Syndrom De Quervaina nazywany także syndromem „kciuka matki”, „nadgarskiem matki”, „praczki” lub „kciukiem gracza”. Ten stan jest często związany z powtarzającym się ruchem dłoni, kciuka i nadgarstka. Fritz de Quervain nazwał ten stan na początku XX wieku. Był chirurgiem urodzonym w Szwajcarii, odpowiedzialnym także za wprowadzenie jodowanej soli kuchennej w profilaktyce chorób tarczycy (wole).
Miejsce i przyczyna dolegliwości
De Quervain wpływa głównie na ścięgna odwodziciela długiego kciuka (APL) i prostownika krótkiego kciuka (EPB), które przechodzą przez pierwszy przedział prostowników nadgarstka (rycina powyżej). Istotą choroby jest zapalenie pochewki ścięgnistej. Spowodowane jest to powtarzającą się pracą/naprężeniem ścięgien APL i EPB, które przechodzą pod zgrubiałym i nabrzmiałym troczkiem prostowników. Pacjenci zgłaszają się z dolegliwościami bólowymi i zapalnymi w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Ból ten nasila się przy ruchu i aktywności wymagającej odwiedzenia łokciowego z zaciśniętą pięścią i zgięciem stawu śródręczno-paliczkowego (MP) kciuka. Konkretne czynności, które mogą wywołać objawy, to ruchy skrętne, chwytne, podnoszenie dziecka, czy powtarzalne ruchy przeciążeniowe jak np. wbijanie gwoździa. Stan zapalny nasila się wraz z ciągłym wykonywaniem tych lub podobnych czynności funkcjonalnych.
Tendinopatia, tenosynovitis czy tendinitis?
Tenosynovitis (zapalenie błony maziowej), tendinopatia (choroba ścięgna) i tendinitis (zapalenie ścięgna) są pokrewnymi, a czasem zamiennymi terminami dotyczącymi stanów spowodowanych zapaleniem lub zgrubieniem ścięgien i innych struktur np. sąsiadujących tkanek miękkich, które je otaczają. Normalne ścięgna poruszają się swobodnie w swojej pochewce lub osłonie. Zapalenie jest zwykle spowodowane przeciążeniem, wielokrotnym używaniem lub urazem ścięgien czy tkanek miękkich. Powoduje to obrzęk lub zgrubienie ścięgien oraz pochewki wokół nich, co może zaburzyć płynny ruch. Zapalenie stawów, cukrzyca i ciąża zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju tendinopatii w nadgarstkach lub dłoniach. Objawy tendinopatii mogą obejmować tkliwość, obrzęk, ból w trakcie rozciągania, sztywność oraz objawy akustyczne jak np. krepitacje. Gdy ścięgna nie poruszają się swobodnie, powoduje to zmniejszony przepływ krwi i odżywienie ścięgna, co pogarsza zdrowie ścięgna.
De Quervain to specyficzny rodzaj zapalenia pochewki ścięgna dwóch ścięgien u podstawy kciuka. Często jest to wynikiem powtarzających się ruchów nadgarstka na boki podczas podnoszenia niemowlęcia z nadgarstkami w odwiedzeniu, a nawet częste granie w gry wideo czy praca na telefonie mogą wystarczyć, aby pogorszyć kondycję ścięgna. Tunel lub przedział, przez który przechodzą te ścięgna, staje się wąski i powoduje zwiększone tarcie, w momencie gdy ścięgna przechodzą przez zaostrzony koniec kości promieniowej. Może to powodować znaczny ból i ograniczać funkcję.
Jak badać de Quervain?
Badanie fizykalne może ujawnić obrzęk i tkliwość w okolicy pierwszego przedziału prostowników nadgarstka. Test Finklesteina, który polega na czynnym lub biernym odwiedzeniu łokciowym nadgarstka (w zależności od stopnia bólu – z udziałem kciuka lub bez), może reprodukować objawy w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Wynika to z ograniczonego ślizgu ścięgien APL i EPB w zwężonym tunelu spowodowanym pogrubieniem troczka prostowników oraz ścięgien APL i EPB lub obrzękiem zapalnym w pochewce ścięgien. Możemy wykorzystać również inne testy jak np.:
1. Test Eichhoffa.
– Przedramię pacjenta oparte na kozetce stroną łokciową z nadgarstkiem poza kozetką.
– Pacjent zaciska palce w pięść, obejmując kciuk.
– Badający stabilizuje przedramię, a drugą ręką wprowadza przywiedzenie dołokciowe nadgarstka.
WYNIK POZYTYWNY: Pogorszenie dolegliwości bólowych na przebiegu ścięgien pierwszego przedziału prostowników.
Uwagi:
– Często błędnie opisywany jako test Finkelsteina.
– Ze względu na mocno prowokacyjny charakter może dawać wyniki fałszywie pozytywne.
– W przeciwieństwie do testu WHAT, test Eichhoffa angażuje dodatkowo stawy: promieniowo-łódeczkowaty, łódeczkowato-czworoboczny i śródręczno-paliczkowy.
2. Test What.
– Pacjent zgina maksymalnie nadgarstek do granicy bólu z maksymalnie wyprostowanym i odwiedzionym kciukiem.
– Badający zwiększa odwiedzenie kciuka, prosząc o opór.
Uwagi:
−Test stworzony do izolowanej oceny mięśnia odwodziciela długiego kciuka i mięśnia krótkiego prostownika kciuka z możliwością kontroli bólu przez pacjenta (w momencie bólu pacjent odpuszcza nacisk).
– w przeciwieństwie do testów Finkelsteina i Eichhoffa. −− Test jest dobry do odrzucenia występowania urazu.
Więcej o badaniu nadgarstka przeczytasz w książce „Testy kliniczne w fizjoterapii”.
Leczenie
Leczenie zachowawcze zapalenia pochewki ścięgna w przebiegu choroby de Quervaina różni się w zależności od stopnia zaostrzenia. Stosuje się leki przeciwzapalne, zastrzyki z kortykosteroidów oraz fizjoterapię. Specyficzne elementy fizjoterapii obejmują modyfikację aktywności z edukacją pacjenta, terapie manualne, terapie przeciwobrzękowe, kinezyterapię. Wykazano, że stosowanie szyny Spica w stawach kciuka pomaga w leczeniu bólu poprzez unieruchomienie stawów kciuka i nadgarstka, zapobiegając w ten sposób zgięciu stawu MP kciuka i ograniczeniu odwiedzenia dołokciowego. Ilyas i wsp. stwierdzają, że taka stabilizacja jest skuteczna w przypadku wstrzyknięcia kortykosteroidu, gdzie staw powinien być w unieruchomieniu. Dzięki temu ścięgna APL i EPB są w rozluźnieniu w pozycji zmniejszającej tarcie w stawie, które może prowadzić do nasilenia bólu i stanu zapalnego.
Rodzice lub opiekunowie niemowląt są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju zapalenia pochewek ścięgnistych de Quervaina z powodu powtarzających się czynności podnoszenia i przenoszenia zmuszających nadgarstek do odchylenia kości łokciowej. Dlatego nowi rodzice i osoby zajmujące się opieką nad dziećmi są zachęcane do ograniczania podnoszenia i noszenia dzieci tak bardzo, jak to możliwe. Ponadto obrzęk tkanek miękkich, zatrzymanie płynów i wiotkość więzadeł są częstymi skutkami ciąży, które mogą wpływać na odpowiedź zapalną i ucisk na pierwszy przedział prostowników nadgarstka.
Celem ćwiczeń terapeutycznych jest poprawa poślizgu ścięgien APL i EPB w pierwszym przedziale prostowników nadgarstka. Aktywne ćwiczenia w bezbolesnym zakresie ruchu (AROM) są inicjowane zgodnie z tolerancją pacjenta, koncentrując się na stawach nadgarstka i kciuka. Następnie ścięgna APL i EPB są delikatnie włączane do zgięcia MP kciuka w połączeniu z odchyleniem łokciowym nadgarstka. Następnie inicjowane są ćwiczenia wzmacniające, aby pomóc w powrocie do aktywności funkcjonalnej.
Podsumowanie
Chociaż leczenie wykorzystujące ćwiczenia i modyfikację obciążeń w połączeniu z NLPZ-etami i iniekcjami kortykosteroidów wykazało złagodzenie objawów zapalenia pochewki ścięgnistej w przebiegu de Quervaina, może być konieczne uwolnienie pierwszego przedziału prostowników, jeśli objawy się utrzymują. Metody leczenia zapalenia pochewek ścięgnistych de Quervaina wykorzystujące ćwiczenia i modyfikację obciążeń powinny być wspomagane poprzez edukację pacjenta, unieruchomienie, oraz leczenie manualne (w celu modyfikacji odczuć bólowych).
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
Bibliografia
1)Goel R, Abzug JM. de Quervain’s tenosynovitis: a review of the rehabilitative options. Hand (N Y). 2015 Mar;10(1):1-5. doi: 10.1007/s11552-014-9649-3. PMID: 25762881; PMCID: PMC4349843.
2)Allbrook V. 'The side of my wrist hurts’: De Quervain’s tenosynovitis. Aust J Gen Pract. 2019 Nov;48(11):753-756. doi: 10.31128/AJGP-07-19-5018. PMID: 31722458.
