Łokieć tenisisty to najczęstsze rozpoznanie kliniczne bocznej strony stawu łokciowego. Przyczyn takiego stanu może być wiele, jednak najczęściej kojarzony jest z przewlekłym przeciążaniem grupy prostowników przedramienia. Jednostka ta może być następstwem przewlekłych mikrourazów będących wynikiem częstego przeciążania związanego z profesjonalnym bądź amatorskim uprawianiem sportu, prowadzącym do postępującego zwyrodnienia ścięgna (tendinoza) lub przyczepu kostnego ścięgna. Więcej na ten temat pisałem we wcześniejszym wpisie tutaj.
Najczęściej stawianą diagnozą w takiej sytuacji jest tendinopatia ścięgien prostowników nadgarstka, a więc ból ścięgna pod wpływem obciążania. Występować mogą także hipoechogenne (widoczne w badaniu USG) obrzęki w okolicy przyczepu, z ogniskowymi lub rozlanymi obszarami o obniżonej echogeniczności, związanymi z zapaleniem ścięgna, obecnością płynu, niewyraźnymi brzegami ścięgna oraz utratą struktury włókienkowej. Zmiany częściej będą dotykać włókien powierzchownym prostownika nadgarstka promieniowego krótkiego, mogą jednak przechodzić na obszar włókien głębokich i leżącej poniżej torebki stawowej.
W przypadku zmian zapalnych dużego stopnia naciek fibroblastyczny i rozplem naczyniowy oparty na migracji fibroblastów oraz unaczynionej ziarniny w obrębie ścięgna powoduje powstanie silnego unaczynienia strefy śródścięgnistej. Niekiedy występują także ostrogi w obrębie przyczepu wspólnego ścięgna prostowników oraz nieregularności warstwy korowej na przednio-bocznej powierzchni nadkłykcia bocznego, nie muszą one jednak korelować z aktywnością choroby.
A co gdy to inna struktura stawu (bądź okołostawowa) niż ścięgno(a) jest źródłem dolegliwości? Jakie inne przyczyny mogą być mylnie diagnozowane jako łokieć tenisisty?
INNE PRZYCZYNY BÓLU BOCZNEJ STRONY ŁOKCIA
1. Urazy stawu ramienno-promieniowego
2. Urazy stawu ramienno-łokciowego
3. Neuropatie głębokiej gałęzi nerwu promieniowego (nerwu międzykostnego tylnego w pobliżu arkady Froshego, a więc łuku ścięgnistego mięśnia odwracacza)
4. Naderwania i zerwania ścięgna wspólnego prostowników nadgarstka
5. Uraz więzadła pobocznego promieniowego (RCL)
USZKODZENIE WIĘZADŁA POBOCZNEGO PROMIENIOWEGO
W przypadku bólu bocznej strony łokcia kompleks więzadłowy boczny, a szczególnie więzadło poboczne boczne łokciowe (RCL), powinno być badane rutynowo. Więzadło to jest najczęściej uszkadzane w łączności z przerwaniem wspólnego ścięgna prostowników, co może być wynikiem tych samych mechanizmów przeciążeniowych bądź uszkadzających struktur przyległych. Niezdiagnozowane przerwane więzadło RCL może być przyczyną niepowodzenia leczenia zachowawczego. W takim wypadku nadmierne stosowanie ćwiczeń może doprowadzić (w skrajnym przypadku) np. do wystąpienia tylno-bocznej niestabilności stawu łokciowego.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ŁOKIEĆ TENISISTY – WIĘZADŁO POBOCZNE
Główne elementy diagnostyki różnicowej:
1. Badanie powinno objąć badanie bierne i dynamiczne w szpotawieniu łokcia.
2. Należy zwrócić uwagę, czy ból występuje także podczas ruchu prostowania i zginania stawu łokciowego.
3. Dodatkowo testy prowokacyjne dla ścięgien prostowników nadgarstka mogą być pozytywne (Test Cozena, Test Moudsleya, Test Krzesła, Test Milla).
4. Najczęstszym błędem jest zakończenie diagnostyki po uzyskaniu pozytywnych wyników testów prowokujących ścięgna prostowników nadgarstka.
Testy kliniczne, które mogą być pomocne w ocenie uszkodzenia więzadła pobocznego promieniowego łokcia (RCL) to:
1. Test Pompki
2. Test Wymuszonego szpotawienia
BIBLIOGRAFIA:
Cooke N, Obst S, Vicenzino B, Hodges PW, Heales LJ. Upper limb position affects pain-free grip strength in individuals with lateral elbow tendinopathy. Physiother Res Int. 2021 Jul;26(3):e1906. doi: 10.1002/pri.1906. Epub 2021 Mar 27. PMID: 33772973.
Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF. Microscopic histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis. Am J Sports Med. 1992 Nov-Dec;20(6):746-9. doi: 10.1177/036354659202000618. PMID: 1280910.
Levin D, Nazarian LN, Miller TT, O'Kane PL, Feld RI, Parker L, McShane JM. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology. 2005 Oct;237(1):230-4. doi: 10.1148/radiol.2371040784. Epub 2005 Aug 18. PMID: 16118152.
Clarke AW, Ahmad M, Curtis M, Connell DA. Lateral elbow tendinopathy: correlation of ultrasound findings with pain and functional disability. Am J Sports Med. 2010 Jun;38(6):1209-14. doi: 10.1177/0363546509359066. Epub 2010 Mar 24. PMID: 20335508.
Shimura H, Nimura A, Nasu H, Fujishiro H, Imatani J, Okawa A, Akita K. Joint capsule attachment to the coronoid process of the ulna: an anatomic study with implications regarding the type 1 fractures of the coronoid process of the O'Driscoll classification. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Sep;25(9):1517- 22. doi: 10.1016/j.jse.2016.01.024. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27039672.
