Zanim przejdziemy do tego czy i w jaki sposób obciążać tkankę objętą tendinopatią powinniśmy poznać mechanizm jej powstawania oraz czynniki, które mogą zwiększyć ryzyko tendinopatii więzadła rzepki.
Tendinopatia jest wynikiem zaburzenia gojenia ścięgna z upośledzoną proliferacją tenocytów – komórek, które odpowiedzialne są za produkcję składników tkanki ścięgnistej. W tendinopatii zostaje zaburzona ich ilość, kształt, ale również funkcja. Istotną informacją dla nas, fizjoterapeutów jest fakt, że ścięgno ma długi metabolizm, dlatego już może nam to podpowiadać, że niektóre terapie będą zmniejszały wyłącznie dolegliwości bólowe, ale nie wpłyną znacząco na adaptację ścięgna na obciążenia – które towarzyszy nam w codziennym funkcjonowaniu.
Cook i Purdum zaproponowali strategię, którą nazwali “tendon continuum”. Mówi o tym, że ścięgno nadmiernie obciążone przechodzi z normalnego ścięgna w tendinopatię reaktywną (tutaj może pojawić się obrzęk, stan zapalny, ciepło w okolicy), przechodząc do fazy zaburzonego gojenia, kończąc na degeneracji ścięgna. Jednak dzięki odpowiedniemu progresywnemu obciążaniu tkanek jesteśmy wstanie ten proces odwrócić, lub zahamować. Jednak jest tu inna ważna informacja. Ścięgno, które nie jest obciążone, również może ulegać degeneracji. Przykładem jest praca badawcza “The mechanobiological aetiopathogenesis of tendinopathy: is it the over-stimulation or the under-stimulation of tendon cells?”(Steven P Arnoczky, Michael Lavagnino, Monika Egerbacherz), gdzie zbadano ścięgno, które nie było w ogóle stymulowane bodźcem mechanicznym.
W jaki sposób obciążać tendinopatię więzadła rzepki? Tutaj Ellen Vandyck w swoim artykule dla PhysioTutors wzięła pod lupę dwa rodzaje treningów. Ekscentryczny EET (eccentric exercise therapy) oraz progresywne obciążenie ścięgna PTLE(progressive tendon-loading in patellar tendinopathy). Klasyfikacja pacjentów do tego badania była na podstawie ultrasonografii narządu ruchu z Powerdopplerem, oraz prowokacja symptomów przez palpację oraz przysiad jednonóż. Pacjenci zostali zakwalifikowani do grupy, która miała wykonywać EET i PTLE.
Jak wyglądał program grupy PTLE?
Pacjentów poinstruowano, aby wykonywali progresywne ćwiczenia obciążające w oparciu o reakcję na ból w czterech różnych etapach rehabilitacji:
1. Codzienne wykonywano izometryczne wyciskanie jednonóż lub wyprost nóg wykonywano przez 5 powtórzeń po 45 sekund przy zgiętym kolanie do 60° (lub przy zgięciu kolana do 90° dla pozycji “krzesełka” przy ścianie) przy 70% maksymalnego dobrowolnego skurczu. Jeżeli nie było dostępu do sprzętu, wykonywano ćwiczenie izometryczne jednonóż przy ścianie.
2. Ćwiczenia izometryczne z etapu pierwszego, były kontynuowane co jeden dzień, a izotoniczne co drugi. Ćwiczenia izotoniczne, było to wyciskanie i wyprost nóg na maszynie w 4 seriach po 15 powtórzeń, oscylując w zakresie 10°-60° zgięcia, stopniowo zmniejszając objętość(liczba powtórzeń) do 4-6 powtórzeń i odwrotnie proporcjonalnie zwiększając intensywność(ciężar). Równocześnie zwiększano zakres ruchu dążąc do 90° zgięcia. Jeżeli nie było dostępu maszyny do wyciskania, stosowano wykroki i wejścia na step.
3. W trzecim etapie zastosowano ćwiczenia plyometryczne oraz biegowe, wykonywane co trzeci dzień. Ćwiczenia z poprzednich etapów wykonywano 1 i 2 dnia. Wykonywano takie ćwiczenia jak: jump squats, box jumps i “cutting manoeuvres”(ćwiczenia z nagłą zmianą kierunku). Robiono je w 3 seriach po 10 powtórzeń, stopniowo zwiększając liczbę serii i przechodząc w ćwiczenia jednonóż (6 serii po 10 powtórzeń/nogę)
4. Ćwiczenia specjalistyczne dla danego sportu, wykonywane co 2-3 dzień wraz z ćwiczeniami izometrycznymi z pierwszego etapu w dni nietreningowe.
-Powrót do zawodów z radą, aby wykonywać ćwiczenia z etapu 1 i 2 dwa razy w tygodniu, w celu podtrzymania efektu
-Progresje na kolejnych etapach opierały się na prowokacji bólu podczas przysiadu na jednej nodze. Jeżeli ból podczas tego testu mieścił się w dopuszczalnym zakresie (VAS ≤ 3/10), a ćwiczenia z danego etapu, były wykonywane przez co najmniej tydzień, można było przystąpić do kolejnego etapu.
Jak wyglądał program grupy EET?
Pacjentów w tej grupie również poinstruowano, by ćwiczenia prowokowały dolegliwości bólowe (VAS=5) oraz wykorzystać odpowiedni dodatkowy ciężar tam, gdzie było to potrzebne.
1. Etap pierwszy polegał na wykonywaniu ćwiczenia single-leg squat na podłożu o nachyleniu 25° z komponentą ekscentryczną na kończynie, która była symptomatyczna oraz z koncentryczną na drugiej kończynie przez 12 tygodni.
2. Wykonywano ćwiczenia specyficzne dla danej aktywności fizycznej i uzupełniano ćwiczeniami z pierwszego etapu dwa razy w tygodniu.
Dodatkowo
Obie grupy otrzymały dodatkowe ćwiczenia ukierunkowane na PT. Ćwiczenia dodatkowe obejmowały poprawę gibkości ścięgien podkolanowych, czworogłowych, mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego. Dodano również ćwiczenia siłowe mięśni odwodzących i prostowników biodra z wykorzystaniem taśm oporowych, ćwiczenia wzmacniające łydkę i stabilizację tułowia. Obie grupy otrzymały porady i informacje dotyczące ich jednostki chorobowej oraz został podkreślony pozytywny wpływ ćwiczeń. Wyjaśniono również związek między obciążeniem a bólem. Pacjentom w obu grupach zalecono zmianę aktywności sportowej, jeżeli taka prowokowała dolegliwości bólowe.
Jakie był wyniki?
Znaczące różnice zauważono, nie po 12 tygodniach, ale po 24, wskazując korzystniejszy wpływ treningu PTLE dla pacjentów. Analiza wrażliwości wykazała spójne wyniki, z wyjątkiem sytuacji, gdy brakujące wyniki zostały zastąpione najgorszym wynikiem w grupie leczonej. Obie grupy miały taką samą liczbę pacjentów, którzy osiągnęli minimalną klinicznie istotną różnicę (MCID).
SKALE RTS, PATIENT SATISFACTION, ADHERENCE I BÓL:
-Nie wykazano znaczących różnic w RTS między treningiem ETT a PTLE
-Stopień satysfakcji pacjenta nie różnił się znacząco, jednak w PTLE uzyskano statystycznie wyższy wynik w “excelent”(38% do 10%).
-po 24 tygodniach, pacjenci z grupy PTLE uzyskali znacząco statystycznie niższy wynik(2/10 do 4/10) w stosunku do grupy ETT.
Ograniczenie badania.
– ból był istotnie mniejszy po PTLE, ale różnica ta nie jest klinicznie istotna, gdyż za istotną zmianę proponuje się zmniejszenie o co najmniej 3 punkty w skali VAS. Wykonano ultrasonograficzną ocenę ścięgna rzepki, jednak nie było jasne, czy wyniki były porównywane obustronnie.
– ogólny niski wskaźnik przestrzegania zaleceń zaobserwowano w obu grupach, co sugeruje, że program nie nadzorowany może nie być odpowiedni dla każdego pacjenta.
– odsetek powrotu do sportu był niski. Po 24 tygodniach mniej niż połowa badanych wróciła do swojej aktywności fizycznej na poziomie sprzed urazu, a równy odsetek pacjentów w obu grupach osiągnął MCID, co sugeruje, że wciąż było miejsce na poprawę – na przykład z nadzorowanym programem.
– przy dostosowaniu do brakujących wartości w najlepszym przypadku i najbardziej prawdopodobnym scenariuszu PTLE był lepszy w odniesieniu do pierwotnego wyniku. Nie było to jednak prawdą, gdy analizowano najgorszy scenariusz (który zastąpił brakującą wartość w grupie PTLE najgorszą wartością zaobserwowaną w tej grupie). Dlatego wynik faworyzujący grupę PTLE w punktacji VISA-P może nie być w pełni godny zaufania.
– nie każdy pacjent odniósł takie same korzyści z programów ćwiczeń, co wskazuje na znaczenie zindywidualizowanego podejścia do leczenia.
Podsumowanie
-pacjenci, którzy chorują na tendinopatię więzadła rzepki oprócz terapii biernej w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, powinni obciążać tkankę poprzez trening.
-PTLE może być dobrą opcją, jeżeli trening ekscentryczny jest zbyt bolesny.
-PTLE może przynosić lepsze rezultaty, jeżeli chodzi o zmniejszenie bólu, poprawę funkcji i możliwości powrotu do sportu.
– wciąż mamy trudności, jakie obciążenia powinniśmy zalecać naszym pacjentom. Jedną z opcji jest wykorzystanie skali VAS do monitorowania obciążeń treningowych. Przykład: Jeżeli pacjent zgłasza dolegliwości bólowe na “3” a dzień po treningu ta wartość wzrasta do 4-5 to możemy założyć, że obciążenie i objętość jest “dobra”. Jeżeli ból wzrasta do 6-8 to powinniśmy zmodulować obciążenia pacjenta. Należy pamiętać jednak, żeby nie traktować tej wskazówki jako specyficzny protokół rehabilitacji tendinopatii (jeżeli taki istnieje). Można użyć również innej skali jak np. The Rating of Perceived Exertion (RPE). Niezależnie jakiej skali użyjemy musimy pamiętać, że odczucia percepcji bólu lub zmęczenia pacjenta mogą zależeć nawet od takich czynników jak nastrój, sytuacja w domu itd.
-edukacja pacjenta może mieć pozytywny wpływ na przebieg rehabilitacji pacjenta. W tendinopatii czynniki modyfikowalne jak styl życia, dieta, zażywanie leków może mieć wpływ na degenerację ścięgna.
Darek Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
Bibliografia
1.Progressive tendon loading in patellar tendinopathy, Breda et 2020
2. The mechanobiological aetiopathogenesis of tendinopathy: is it the over-stimulation or the under-stimulation of tendon cells?, Steven P Arnoczky, 2007
3. The Basic Science of Tendinopathy, Yinghua Xu, MBBS and George A. C. Murrell, MD, Dphil
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2505234/
Ryciny
1. Jill Cook – Tendinopathy Continuum
https://www.physio-pedia.com/Tendon_Pathophysiology
2. The mechanobiological aetiopathogenesis of tendinopathy: is it the over-stimulation or the under-stimulation of tendon cells?, Steven P Arnoczky, 2007
Zdjęcie główne: https://www.researchgate.net/figure/High-resolution-colour-Doppler-ultrasound-of-patellar-tendinopathy-a-Longitudinal-and-b_fig1_273659357
- Zapraszam do zapoznania się z moją książką lub e-bookiem „Testy Kliniczne w Fizjoterapii. Badanie Narządu Ruchu” klikając w poniższy link:
https://fizjodiagnostyka.pl/ksiazka/
- Jeśli chcesz się dowiedzieć jak wykonywać testy kliniczne, zapraszam do udziału w kursie online, na którym pokazuję jak wykonać 200 testów klinicznych:
https://fizjodiagnostyka.pl/kurs-online/
- A jeśli preferujesz kurs stacjonarny – zapraszam do udziału w jednym z kursów w całej Polsce. Link z opisem kursu, programem i listą miast znajdziesz poniżej:
W skrócie: Kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii, medycyny
