Cieśń podbarkowa – najlepsze testy kliniczne

Cieśń podbarkowa, a może zapalenie stożka rotatorów?

Kompleks barkowy jest jedną z trudniejszych części ciała do diagnozowania. Wynika to z faktu, że ruch ramienia odbywa się na obszarze większym niż połowa kuli, a zakresy ruchu całej obręczy wykraczają poza zakresy ruchu jego poszczególnych stawów. Dodatkowo jest zsynchronizowany z położeniem ręki, co ułatwia wykonywanie ruchów skoordynowanych. Tylko wzajemne współdziałanie wszystkich struktur kompleksu umożliwia wykonanie pełnego zakresu ruchu. 

Neer w 1972r. wprowadził jako pierwszy pojęcie „ciasnota podbarkowa” na określenie konfliktu w przestrzeni podbarkowej pomiędzy sklepieniem kruczo-barkowym utworzonym przez wyrostki kruczy i barkowy oraz łączące je więzadło kruczo-barkowe, a stożkiem rotatorów, kaletką podbarkową, ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia i głową kości ramiennej. 

Tylko czy ból w tej okolicy zawsze oznaczać będzie uraz opisanych struktur? Jak możemy to zbadać?

Test Neera

Cieśń podbarkowa - grupa ryzyka i objawy

Od momentu powstania definicji cieśni podbarkowej uważa się, że jest to jedna z najczęstszych kontuzji stawu barkowego, jakie będziemy spotykać w gabinetach fizjoterapeuty (nawet do 25% wszystkich dolegliwości stawu barkowego).  

Przede wszystkim na ten uraz narażone będą osoby:

  • wykonujące częste ruchy nad głową (np. siatkarze, pływacy, tenisiści, pracownicy fizyczni wykonujący wielokrotnie czynności unoszenia ramienia). Każdy ucisk stożka rotatorów zaburza jego funkcję obniżania głowy kości ramiennej podczas czynności wykonywanych nad głową, co nasila proces ciasnoty
  • dźwigające ciężkie rzeczy, co jest związane z rozwinięciem tendinopatii pod wpływem przeciążeń ściegna
  • palące papierosy (jeden z czynników ułatwiających rozwój tendinopatii, np. tendinopatii stożka rotatorów) czy przyjmujące leki z fluorochinolonami. Zespół ciasnoty występuje prawie dwukrotnie częściej u kobiet, niż u mężczyzn i związany jest przede wszystkim z kończyną dominującą 

Jednym z głównych wskaźników dysfunkcji stawu barkowego u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej będzie ograniczenie czynnych zakresów ruchu, w szczególności rotacji zewnetrznej. Pacjenci często skarżą się na ból, osłabienie mięśni i niekiedy  występowanie parestezji górnego odcinka ramienia. 

Zadaniem fizjoterapeuty badającego pacjenta będzie odróżnienie:

  1. Pierwotnego zespołu cieśni podbarkowej – a więc nieprawidłowych relacji mechanicznych między stożkiem rotatorów a łukiem kruczo-ramiennym. Może być wynikiem wady wrodzonej, objawia się najczęściej po 40 roku życia, uniemożliwia spanie na bolącym boku, a pacjent opisuje słabość barku i utrudnienie wykonywania czynności ponad głowę
  2.  Wtórnego zespołu cieśni podbarkowej – a więc „zwężenia” przestrzeni podbarkowej najczęściej w wyniku niestabilności stawu ramiennego lub łopatkowo-piersiowego (a więc wadliwego ustawienia łopatki w stosunku do kości ramiennej). Jedną z przyczyn jest utrata funkcji stabilizującej mięśni stożka rotatorów co wywołuje górne przemieszczanie głowy kości ramiennej i mechaniczną ciasnotę dla stożka rotatorów

Mity i inne spojrzenie na rehabilitację cieśni podbarkowej

Część badaczy podważa utartą opinię na temat przyczyn powstania cieśni podbarkowej. Oto co opisują:

  1. Payne i in. przeprowadzili badania, w których wskazali, że w 91% przypadków do uszkodzeń ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego dochodzi po stronie stawowej ścięgna, a tylko u 4% przypadków dochodzi do uszkodzeń po stronie kaletki (od strony wyrostka barkowego). Uważają oni, że główna przyczyną powstawania tendinopatii ścięgien stożka rotatorów w przestrzeni podbarkowej jest nadmierne obciążanie, a nie mechaniczne tarcie 
  2. Uważa się, że kształt wyrostka barkowego będzie miała wpływ na rozwijanie się cieśni podbarkowej. Typ III, haczykowaty będzie miał największy wpływ na zawężenie przestrzeni podbarkowej. Jednakże w roku 2002 Gil i in. nie znaleźli zależności między kształem wyrostka barkowego a dolegliwościami stożka rotatorów u 523 pacjentów powyżej 50 roku życia, po leczeniu operacyjnym
  3. Idąc tym tropem, resekcja części wyrostka barkowego powinna przynieść poprawę w stosunku do pacjentów leczonych zachowczo. Jednak badania CSAW porównujące wyniki leczenia w 32 różnych szpitalach wykazały, że nie ma istotnych różnic między leczeniem zachowawczym, operacją placebo, a  atroskopową dekompresją przestrzeni podbarkowej. Wielu autorów uważa, że w przypadku konfliktu podbarkowego operacja nie jest wymagana, a kluczowym elementem jest odpowiednia rehabilitacja
  4. Wskazuje się na inne czynniki, poza mechanicznym tarciem o twarde struktury, biorące udział w powstaniu cieśni podbarkowej i leżące u podstaw dolegliwości: przeciążenia, odżywianie, brane leki, czynniki genetyczne, styl zycia, stres. Autorzy proponują nawet odejście od nazwy „cieść podbarkowa” na korzyść bardziej ogólnego określenia. Z tego punktu widzenia „zespół bolesnego barku” nie wydaje się być głupia nazwą 😉 

Testy kliniczne do oceny cieśni podbarkowej

W tym artykule polecam przede wszystkim Grupę Testów dla Oceny Bolesnego Barku (Zespołu Cieśni Podbarkowej). Oczywiście wykonanie tej grupy testów nie wyczerpuje tematu. Wykluczyć należy także inne schorzenia, które mogą dawać ból w przestrzeni podbarkowej. Jednak poniżej opisuję grupę testów, która jest najlepszą kombinacją testów do oceny cieśni podbarkowej. 

Grupa Testów składa się z 5 testów klinicznych:

  1. Testu Hawkins-Kennedy’ego
  2. Testu Neer’a
  3. Testu Bolesnego Łuku
  4. Testu Jobe’a (Empty Can)
  5. Testu rotacji zewnętrznej z oporem w pozycji neutralnej

A oto wyniki przez nią osiągane już przy 3 testach pozytywnych na 5:

  • Czułość 75%
  • Swoistość 74%
  • LR+ 2.93
  • LR- 0.34

Całkiem dobry wynik jak na testy dla barku 🙂

Podsumowanie

Ze względu na specyfikę barku nawet w przypadku pozytywnego wyniku testów ciężko jest odróżnić, czy mamy do czynienia z konfliktem podbarkowym w postaci obrzękniętej kaletki podbarkowo-podnaramiennej, czy z pogrubieniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w przebiegu tendinopatii, czy z uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Z badań EMG wiemy, że samo wykonanie Testu Jobe’a (Empty Can) angażuje 8 innych mięśni (!!!), pomimo, że staw pacjenta jest ustawiony tak, żeby maksymalnie wyizolować mięsień nadgrzebieniowy. 

Nie zmienia to faktu, że warto stosować testy kliniczne, aby maksymalnie zawęzić okolicę, w której podejrzewamy występowanie żródła dolegliwości pacjenta. Dzieki temu odróżnimy np. ból z okolicy przestrzeni podbarkowej od bólu ze stawu ACJ, a to pozwoli na wybór najskuteczniejszej metody rehabilitacji pacjenta. 

  • Jeśli chcesz poznać więcej testów ortopedycznych do oceny dolegliwości barku – sprawdź moją książkę lub e-booka „Testy Kliniczne w Fizjoterapii. Badanie Narządu Ruchu” klikając w poniższy link:

  • Jeśli chcesz się dowiedzieć jak wykonywać testy kliniczne, zapraszam do udziału w kursie online, na którym pokazuję jak wykonać 200 testów klinicznych:

  • A jeśli preferujesz kurs stacjonarny – zapraszam do udziału w jednym z kursów w całej Polsce. Link z opisem kursu, programem i listą miast znajdziesz poniżej:

Bibliografia:

  • Nazari G, MacDermid JC, Bryant D, Athwal GS. The effectiveness of surgical vs conservative interventions on pain and function in patients with shoulder impingement syndrome. A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019 May 29;14(5):e0216961. doi: 10.1371/journal.pone.0216961. PMID: 31141546; PMCID: PMC6541263.
  • Payne LZ, Altchek DW, Craig EV, Warren RF. Arthroscopic treatment of partial rotator cuff tears in young athletes. A preliminary report. Am J Sports Med. 1997 May-Jun;25(3):299-305. doi: 10.1177/036354659702500305. PMID: 9167807.
  • Gill TJ, McIrvin E, Kocher MS, Homa K, Mair SD, Hawkins RJ. The relative importance of acromial morphology and age with respect to rotator cuff pathology. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Jul-Aug;11(4):327-30. doi: 10.1067/mse.2002.124425. PMID: 12195249.
Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Dodaj komentarz