#9 Czy badania obrazowe pomagają czy przeszkadzają w diagnozie?

Do gabinetu fizjoterapeuty często przychodzą pacjenci z badaniem obrazowym. Tacy  pacjenci oczekują od nas pomocy, jednak z drugiej strony, na podstawie badania, mają już wyrobione zdanie jak bardzo jest źle z ich zdrowiem. Gdy rozpoczynają z nami rozmowę na pierwszy ogień idzie “mam zmiany zwyrodnieniowe/przepuklinę i dlatego mnie bolą plecy”. Nie negujemy badań obrazowych, jednak jak pokazują badania – wiele zmian w badaniu obrazowym to zmiany asymptomatyczne – czyli nie dające objawów. Więc nie tylko pacjentom grozi autosugestia na podstawie zdjęć RTG, MRI, TK, ale również terapeutom.

W dzisiejszym wpisie przedstawiamy badania, które pokazują zmiany strukturalne u pacjentów asymptomatycznych. Zwróćcie uwagę na liczby często przekraczające 50%!

Ryc.1 - Zmiany strukturalne u pacjentów asymptomatycznych.

– Przepuklina dysku u pacjentów bezobjawowych – 87%

– Zbadano 1211 w wieku 20-70 za pomocą rezonansu magnetycznego

 

Warto podkreślić, że nawet osoby w wieku 20 lat mogą mieć widoczne zmiany radiologiczne w postaci przepuklin. Jednak musimy uważać, ponieważ jedną z czerwonych flag są pacjenci „dyskowi” poniżej 20 roku życia. Badacze podkreślają również, że zmiany te pojawiają się wraz z wiekiem, szczególnie po 50 roku życia.

– Zbadano 51 osób w wieku 40-70. Wykonano USG 25 stawów prawych i 26 lewych.

– Częściowe uszkodzenie stożka rotatorów u pacjentów bezobjawowych – 22%

– Pogrubienie kaletki podbarkowo-podnaramiennej u pacjentów bezobjawowych – 78%

– Zmiany ogólne u pacjentów bezobjawowych – 96%

 

Autorzy podkreślają, że samo USG może nie być wystarczające, by stwierdzić objawy. Ważne jest, by łączyć to z testami klinicznymi, wywiadem a dopiero na podstawie zebranych informacji wnioskować klinicznie.

 

Ryc.2 - Girish et al (2011)

– Przegląd systematyczny, w którym zbadano 2114 pacjentów w wieku 25.3 ± 1.5 lat
– Konflikt udowo-panewkowy CAM u osób bezobjawowych – 37%

– Konflikt udowo-panewkowy Pincer – 67%

– Deformacje obrąbka – 68%

 

Tutaj autorzy również podkreślili, że zmiany w obrąbku stawowym oraz FAI są częste u pacjentów bezobjawowych. Powinniśmy pamiętać podczas podejmowania decyzji klinicznych, by dokładnie przeanalizować związek historii urazu pacjenta i badania fizykalnego z obrazem radiologicznym

Ryc.3 - konflikt panewkowo-udowy

– Przegląd systematyczny 3110 zbadanych za pomocą MRI
– Degeneracja dysku o pacjentów bezobjawowych (20l.) – 37%

– Degeneracja dysku u pacjentów bezobjawowych (80l.) – 96%

 

Poniższa infografika została zaprojektowana przez Sport Medicine NI i opublikowana na jednych z mediów społecznościowych. Została ona stworzona na podstawie dwóch przeglądów systematycznych, w których zbadano pacjentów asymptomatycznych w różnych grupach wiekowych. Wykonano im badanie obrazowe MRI jako „złoty standard” i wykazano, że zmiany degeneracyjne, zwyrodnieniowe kręgosłupa występują u dużej grupy osób bezobjawowo. Badacze stwierdzili, że zmiany te są prawdopodobnie fizjologiczną częścią procesu starzenia się i nie muszą mieć związku z bólem.

Ryc.4 - zmiany degenracyjne odc. L u osób asymptomatycznych

– Przegląd systematyczny (>40l./<40l.) 5397 kolan bezobjawowych zbadanych za pomocą MRI
– Osteoartroza – 19-43 % / 4-14%
– Uszkodzenie torebkowe – 43%/ 11%
– Uszkodzenie łąkotek – 19% / 4% U pacjentów bezobjawowych powyżej 40 r.ż.

Zmiany zwyrodnieniowe występują u 43% badanych. Wraz z wiekiem liczba ta wzrasta. Wpływ mogą mieć różne czynniki, takie jak poziom aktywności fizycznej, czy rodzaj sekwencji użytej podczas badania obrazowego.

– Zbadano 48 pacjentów w średnim wieku 47 lat za pomocą USG

– Nerwiak Mortona – 54% badanych bezobjawowych

 

W niniejszym badaniu częstotliwość nerwiaka w grupie pacjentów bezobjawowych była znacząco wysoka. Badacze sugerują, że USG nie jest wystarczającym badaniem, by zdiagnozować nerwiak Mortona i leży to w kwestii lekarza, czy fizjoterapeuty, by poszerzyć diagnostykę

– Zbadano 320 osób w wieku 51 lat, w tym 203 kobiety (63%) oraz 117 (37%) mężczyzn za pomocą MRI

Najczęstsze wykryte patologie u osób asymptomatycznych:
– pogrubienie ATFL (38%)

– chroniczne naderwanie (35%)

– rozcieńczenie ATFL (25%)

– ostre naderwania (2%)

 

Badacze podkreślają, że obraz MRI z którym zgłaszają się pacjenci nie jest skorelowany klinicznie z ich objawami. Ortopedzi i fizjoterapeuci powinni zapewnić poradę i wsparcie pacjentowi, u którego w badaniu obrazowym występuje patologia, jednak nie może być jedynym wyznacznikiem wnioskowania klinicznego.

Podsumowanie

1) Oglądanie zdjęć i opisów radiologicznych powinno mieć miejsce na końcu wywiadu/badania po zbudowaniu wstępnej hipotezy. W przeciwnym wypadku jesteśmy narażeni na błąd potwierdzenia i autosugestię.

2) Objawy nie zawsze są skorelowane z zmianami obrazowymi, dlatego powinniśmy skoncentrować się w pierwszej kolejności właśnie na objawach a nie na zmianach widocznych w obrazie.

3) Edukujmy pacjentów, tłumaczmy im jak mogą sami sobie pomóc. Nie pozwólmy, by wytworzyli fałszywy obraz wobec swojej fizyczności. Nie dajmy im uwierzyć w słowa: „mam zmiany zwyrodnieniowe, to na zawsze będę skazany na ból”.


Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Bibliografia

1. Nakashima, Hiroaki MD; Yukawa, Yasutsugu MD; Suda, Kota MD; Yamagata, Masatsune MD; Ueta, Takayoshi MD; Kato, Fumihiko MD Abnormal Findings on Magnetic Resonance Images of the Cervical Spines in 1211 Asymptomatic Subjects, Spine: March 15, 2015 – Volume 40 – Issue 6 – p 392-398 doi: 10.1097/BRS.0000000000000775

2. Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9. doi: 10.2214/AJR.11.6971. PMID: 21940544.

3. Jonathan M. Frank, M.D. Joshua D. Harris, M.D. Brandon J. Erickson, M.D. Charles A. Bush-Joseph, M.D. Michael J. Salata, M.D. Shane J. Nho, M.D., M.S,  Prevalence of Femoroacetabular Impingement Imaging Findings in Asymptomatic Volunteers: A Systematic Review, doi.org/10.1016/j.arthro.2014.11.042

3. Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9. doi: 10.2214/AJR.11.6971. PMID: 21940544.

4. Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, et alPrevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2019;53:1268-1278.

5. Symeonidis PD, Iselin LD, Simmons N, Fowler S, Dracopoulos G, Stavrou P. Prevalence of interdigital nerve enlargements in an asymptomatic population. Foot Ankle Int. 2012 Jul;33(7):543-7. doi: 10.3113/FAI.2012.0543

6. O’Neil J, McDonald E, Chapman T, Casper D, Shakked R, Pedowitz D. Anterior Talofibular Ligament Abnormalities on Routine Magnetic Resonance Imaging of the Ankle. Foot & Ankle Orthopaedics. September 2017. doi:10.1177/2473011417S000311

Więcej na temat testów klinicznych

Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach:

E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach w wersji elektronicznej:

Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:

Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:

W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Leave a Reply

Your email address will not be published.