Do gabinetu fizjoterapeuty często przychodzą pacjenci z badaniem obrazowym. Tacy pacjenci oczekują od nas pomocy, jednak z drugiej strony, na podstawie badania, mają już wyrobione zdanie jak bardzo jest źle z ich zdrowiem. Gdy rozpoczynają z nami rozmowę na pierwszy ogień idzie “mam zmiany zwyrodnieniowe/przepuklinę i dlatego mnie bolą plecy”. Nie negujemy badań obrazowych, jednak jak pokazują badania – wiele zmian w badaniu obrazowym to zmiany asymptomatyczne – czyli nie dające objawów. Więc nie tylko pacjentom grozi autosugestia na podstawie zdjęć RTG, MRI, TK, ale również terapeutom.
W dzisiejszym wpisie przedstawiamy badania, które pokazują zmiany strukturalne u pacjentów asymptomatycznych. Zwróćcie uwagę na liczby często przekraczające 50%!
Badanie Nakashima et al (2015) – kręgosłup szyjny
– Przepuklina dysku u pacjentów bezobjawowych – 87%
– Zbadano 1211 w wieku 20-70 za pomocą rezonansu magnetycznego
Warto podkreślić, że nawet osoby w wieku 20 lat mogą mieć widoczne zmiany radiologiczne w postaci przepuklin. Jednak musimy uważać, ponieważ jedną z czerwonych flag są pacjenci „dyskowi” poniżej 20 roku życia. Badacze podkreślają również, że zmiany te pojawiają się wraz z wiekiem, szczególnie po 50 roku życia.
Badanie Girish et al (2011) – staw barkowy
– Zbadano 51 osób w wieku 40-70. Wykonano USG 25 stawów prawych i 26 lewych.
– Częściowe uszkodzenie stożka rotatorów u pacjentów bezobjawowych – 22%
– Pogrubienie kaletki podbarkowo-podnaramiennej u pacjentów bezobjawowych – 78%
– Zmiany ogólne u pacjentów bezobjawowych – 96%
Autorzy podkreślają, że samo USG może nie być wystarczające, by stwierdzić objawy. Ważne jest, by łączyć to z testami klinicznymi, wywiadem a dopiero na podstawie zebranych informacji wnioskować klinicznie.
Ryc.2 – Girish et al (2011)
Badanie Frank et al (2015) – staw biodrowy
– Przegląd systematyczny, w którym zbadano 2114 pacjentów w wieku 25.3 ± 1.5 lat
– Konflikt udowo-panewkowy CAM u osób bezobjawowych – 37%
– Konflikt udowo-panewkowy Pincer – 67%
– Deformacje obrąbka – 68%
Tutaj autorzy również podkreślili, że zmiany w obrąbku stawowym oraz FAI są częste u pacjentów bezobjawowych. Powinniśmy pamiętać podczas podejmowania decyzji klinicznych, by dokładnie przeanalizować związek historii urazu pacjenta i badania fizykalnego z obrazem radiologicznym
Ryc.3 – konflikt panewkowo-udowy
Badanie Brinjikji et al (2015) – odcinek lędźwiowy kręgosłupa
– Przegląd systematyczny 3110 zbadanych za pomocą MRI
– Degeneracja dysku o pacjentów bezobjawowych (20l.) – 37%
– Degeneracja dysku u pacjentów bezobjawowych (80l.) – 96%
Poniższa infografika została zaprojektowana przez Sport Medicine NI i opublikowana na jednych z mediów społecznościowych. Została ona stworzona na podstawie dwóch przeglądów systematycznych, w których zbadano pacjentów asymptomatycznych w różnych grupach wiekowych. Wykonano im badanie obrazowe MRI jako „złoty standard” i wykazano, że zmiany degeneracyjne, zwyrodnieniowe kręgosłupa występują u dużej grupy osób bezobjawowo. Badacze stwierdzili, że zmiany te są prawdopodobnie fizjologiczną częścią procesu starzenia się i nie muszą mieć związku z bólem.
Ryc.4 – zmiany degenracyjne odc. L u osób asymptomatycznych
Badanie Culvenor et al (2018) – staw kolanowy
– Przegląd systematyczny (>40l./<40l.) 5397 kolan bezobjawowych zbadanych za pomocą MRI
– Osteoartroza – 19-43 % / 4-14%
– Uszkodzenie torebkowe – 43%/ 11%
– Uszkodzenie łąkotek – 19% / 4% U pacjentów bezobjawowych powyżej 40 r.ż.
Zmiany zwyrodnieniowe występują u 43% badanych. Wraz z wiekiem liczba ta wzrasta. Wpływ mogą mieć różne czynniki, takie jak poziom aktywności fizycznej, czy rodzaj sekwencji użytej podczas badania obrazowego.
Badanie Symeonidis et al (2012) – stopa
– Zbadano 48 pacjentów w średnim wieku 47 lat za pomocą USG
– Nerwiak Mortona – 54% badanych bezobjawowych
W niniejszym badaniu częstotliwość nerwiaka w grupie pacjentów bezobjawowych była znacząco wysoka. Badacze sugerują, że USG nie jest wystarczającym badaniem, by zdiagnozować nerwiak Mortona i leży to w kwestii lekarza, czy fizjoterapeuty, by poszerzyć diagnostykę
Badanie O’Neill et al (2017) – staw skokowy
– Zbadano 320 osób w wieku 51 lat, w tym 203 kobiety (63%) oraz 117 (37%) mężczyzn za pomocą MRI
Najczęstsze wykryte patologie u osób asymptomatycznych:
– pogrubienie ATFL (38%)
– chroniczne naderwanie (35%)
– rozcieńczenie ATFL (25%)
– ostre naderwania (2%)
Badacze podkreślają, że obraz MRI z którym zgłaszają się pacjenci nie jest skorelowany klinicznie z ich objawami. Ortopedzi i fizjoterapeuci powinni zapewnić poradę i wsparcie pacjentowi, u którego w badaniu obrazowym występuje patologia, jednak nie może być jedynym wyznacznikiem wnioskowania klinicznego.
Podsumowanie
1) Oglądanie zdjęć i opisów radiologicznych powinno mieć miejsce na końcu wywiadu/badania po zbudowaniu wstępnej hipotezy. W przeciwnym wypadku jesteśmy narażeni na błąd potwierdzenia i autosugestię.
2) Objawy nie zawsze są skorelowane z zmianami obrazowymi, dlatego powinniśmy skoncentrować się w pierwszej kolejności właśnie na objawach a nie na zmianach widocznych w obrazie.
3) Edukujmy pacjentów, tłumaczmy im jak mogą sami sobie pomóc. Nie pozwólmy, by wytworzyli fałszywy obraz wobec swojej fizyczności. Nie dajmy im uwierzyć w słowa: „mam zmiany zwyrodnieniowe, to na zawsze będę skazany na ból”.
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
Bibliografia
1. Nakashima, Hiroaki MD; Yukawa, Yasutsugu MD; Suda, Kota MD; Yamagata, Masatsune MD; Ueta, Takayoshi MD; Kato, Fumihiko MD Abnormal Findings on Magnetic Resonance Images of the Cervical Spines in 1211 Asymptomatic Subjects, Spine: March 15, 2015 – Volume 40 – Issue 6 – p 392-398 doi: 10.1097/BRS.0000000000000775
2. Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9. doi: 10.2214/AJR.11.6971. PMID: 21940544.
3. Jonathan M. Frank, M.D. Joshua D. Harris, M.D. Brandon J. Erickson, M.D. Charles A. Bush-Joseph, M.D. Michael J. Salata, M.D. Shane J. Nho, M.D., M.S, Prevalence of Femoroacetabular Impingement Imaging Findings in Asymptomatic Volunteers: A Systematic Review, doi.org/10.1016/j.arthro.2014.11.042
3. Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9. doi: 10.2214/AJR.11.6971. PMID: 21940544.
4. Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, et alPrevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2019;53:1268-1278.
5. Symeonidis PD, Iselin LD, Simmons N, Fowler S, Dracopoulos G, Stavrou P. Prevalence of interdigital nerve enlargements in an asymptomatic population. Foot Ankle Int. 2012 Jul;33(7):543-7. doi: 10.3113/FAI.2012.0543
6. O’Neil J, McDonald E, Chapman T, Casper D, Shakked R, Pedowitz D. Anterior Talofibular Ligament Abnormalities on Routine Magnetic Resonance Imaging of the Ankle. Foot & Ankle Orthopaedics. September 2017. doi:10.1177/2473011417S000311
Więcej na temat testów klinicznych
Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach:
E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach w wersji elektronicznej:
Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:
Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:
W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny
