#6 Bark zamrożony. Czy możliwe jest zwiększenie ROM?

Bark zamrożony, jest to choroba, z którą każdy z nas wcześniej czy później się spotka w gabinecie.  Nie znamy jej przyczyny, a to utrudnia leczenie. W tym artykule dowiesz się jakie są etapy barku zamrożonego, jakie interwencje fizjoterapeutyczne można podjąć i czy takie w ogóle istnieją w tej chorobie. Czy leczenie zachowawcze jest lepsze niż operacyjne? Czy ekonomia ma wpływ na rehabilitację? Wszystko w poniższym artykule. 

🤓Na końcu znajdziesz filmik w jaki sposób można zdiagnozować bark zamrożony i jakie cele wyznaczać w procesie leczenia.

Bark zamrożony/Frozen shoulder (FS) jest częstym schorzeniem barku charakteryzującym się stopniowym narastaniem bólu i ograniczeniem zakresu ruchomości stawu ramiennego. Patofizjologia FS jest rozpoznawalna jako patologiczny proces zapalenia błony maziowej, po której następuje zwłóknienie torebki. Mimo to przyczyna barku zamrożonego jest wciąż nieznana. Leczenie jest przede wszystkim objawowe, jednak musimy pamiętać, że nie przeskoczymy biologii i potrzebny jest czas. W barku zamrożonym możemy wyróżnić 3 etapy:

Metody leczenia

Metody leczenia są dostosowane do występujących objawów, jednak Naszym zdaniem warto rozpocząć od leczenia zachowawczego i jeśli to nie pomoże przez pewien czas – pacjent powinien podjąć się interwencji chirurgicznej. W dzisiejszym artykule skupimy się na łączeniu kinezyterapii z różnymi etapami leczenia i jaki wpływ mają na poprawę zakresu ruchomości w stawie ramiennym, funkcji i dolegliwości bólowych. Pod lupę weźmiemy pierwszy przegląd systematyczny i metaanalizę Exercise Therapy is Effective for Improvement in Range of Motion, Function, and Pain in Patients With Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis, w którym badano efekt ćwiczeń wykonywanych oddzielnie oraz kombinacji różnych interwencji, starając się znaleźć najlepszą terapię:
 -Wykazano spośród 33 badań, gdzie zakwalifikowano 19 w meta analizie, że trening pod nadzorem był bardziej efektywny niż samodzielne ćwiczenia wykonywane w domu, jeżeli chodzi o poprawę ROM i funkcję. Oczywiście tutaj musimy podejść krytycznie i zastanowić się, czy może dobór ćwiczeń był niewłaściwy? A może ćwiczenia nie były dostosowane do stylu życia badanego jak np. czas, który mógł wykorzystać na ćwiczenia, niezrozumienie ćwiczeń, brak chęci itd.
-Programy obejmujące techniki energetyzacji energii mięśni wykazują niewielką lub żadną różnicę w ROM, w porównaniu do programów z innymi ćwiczeniami.
-Kilka programów leczenia, w tym kinezyterapia, mogą mieć korzystny wpływ dla poprawy zarówno pasywnego, jak i aktywnego ROM, funkcji, zmniejszeniu dolegliwości bólowych jak i siły mięśniowej
-Żadne badania w tym przeglądzie nie wykorzystywały kwestionariusza satysfakcji pacjenta jako miary wyniku.
-Efekt terapii ruchowej w perspektywie długoterminowej nie jest pewny według autorów

Leczenie zachowawcze vs operacyjne

Podczas badania FS, lekarz/fizjoterapeuta musi zbadać i wyłapać ewentualne choroby współistniejące, zwłaszcza cukrzycę i dysfunkcje tarczycy. Powinien również rozważyć przed wysłaniem na rezonans magnetyczny wykorzystanie podstawowego badania jakim jest USG. Zaleca się 6–9 miesięcy leczenia zachowawczego przed rozpoczęciem jakiegokolwiek zabiegu inwazyjnego jak np.MUA, ACR. Jednak i takie interwencje wymagają rehabilitacji, by wrócić w pełni do zdrowia. Biorąc pod uwagę ogólny powrót do zdrowia i osiągnięcie zadowalającej funkcji, pacjenci z cukrzycą są mało mało podatni na leczenie w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy. Dlatego również to powinniśmy wychwycić w wywiadzie.

W Clinical Guidelines in the Management of Frozen Shoulder: An Update!, Vivek Pandey, Sandesh Madi wysuneli następujące wnioski:
-leczenie zachowawcze sprawdziło się u 90% pacjentów
-Spośród badanych tylko kilku wymagało interwencji chirurgicznej lub artroskopowo. Badawcze podkreślili również, że wprowadzenie w pierwszej kolejności leczenia zachowawczego może zapobiec powikłaniom, które mogą wystąpić podczas interwencji chirurgicznej np. złamanie głowy k. ramiennej, uszkodzenie stożka rotatorów itp.
-Warto zapytać w wywiadzie, czy pacjent choruje na cukrzycę lub choroby tarczycy, które mogą być skorelowane z barkiem zamrożonym

W wielu badaniach naukowych również ukazano oprócz rozbieżności w programach rehabilitacji, że nie ma określonych “specyficznych” ćwiczeń dla barku zamrożonego. Chcielibyśmy również poddać krytyce jedną składową badania Treatment Strategy for Frozen Shoulder. Powołano się na badanie Griggs et al. 24, gdzie wykazano poprawę u 90% pacjentów (n=75), którzy mieli specjalny “four-direction shoulder stretching exercise program” po 22 miesiącach. I teraz podchodząc krytycznie zastanówmy się – czy poprawa została uzyskana przez specjalistyczne ćwiczenia, czy może 22 miesiące to okres choroby w którym nastąpiła poprawa?

Ryc1. Faza zamrażania, zamrożenia i rozmrażania. Oczywiście powinniśmy poprawiać jakość życia pacjenta i edukować go, jak sobie może sam radzić z danymi objawami. Jednak pamiętajmy, że nie podejmowanie żadnych interwencji również poprawi stan pacjenta. Czy zatem powinniśmy umawiać pacjenta na terapię manualną?

Strategie leczenia na poszczególnych etapach FS

1) Faza zamrażania
Strategia leczenia zastosowana na tym etapie powinna mieć na celu zminimalizowanie bólu przez NLPZ, sterydy (miejscowe lub doustne), uśmierzające ból oraz przez fizjoterapię. Pamiętajmy, że żaden z tych środków nie złagodzi całkowicie bólu, a całe interwencje minimalizacji bólu mają na celu umożliwienie pacjentowi poprawę jakości życia i funkcji (ADL), jakości snu, stopniowo przechodząc do mobilizacji stawów. Pamiętajmy również o edukacji pacjenta, by nie skupiał się wyłącznie na bólu, ale również na odzyskaniu funkcji.
2) Faza zamrożenia
Tutaj dolegliwości bólowe są mniejsze, ale jest utrata ruchomości stawu przez zwłóknienia torebkowo-więzadłowe. Dlatego strategia leczenia powinna mieć na celu przede wszystkim stopniowe „zwiększanie i odzyskiwanie” ROM. Hydrodylatacja (HD) może być również stosowana jako dodatek w celu przyspieszenia przyrostu ROM. Doraźne leki przeciwbólowe mogą zmniejszyć dolegliwości bólowe. Jeśli stan pacjenta się nie poprawia, przez pewien czas, powinno rozważyć się interwencje chirurgiczne.

-Etap rozmrażania: Rehabilitacja ma na celu stopniowe odzyskiwanie ROM w barku. Wszelkie interwencje chirurgiczne praktycznie nie są wymagane w tym etapie.

W wielu badaniach naukowych również ukazano oprócz rozbieżności w programach rehabilitacji, że nie ma określonych “specyficznych” ćwiczeń dla barku zamrożonego. Chcielibyśmy również poddać krytyce jedną składową badania Treatment Strategy for Frozen Shoulder. Powołano się na badanie Griggs et al., gdzie wykazano poprawę u 90% pacjentów (n=75), którzy mieli specjalny “four-direction shoulder stretching exercise program” przez 22 miesiące. I teraz podchodząc krytycznie zastanówmy się – czy poprawa została uzyskana przez specjalistyczne ćwiczenia, czy może 22 miesiące to okres choroby w którym nastąpiła poprawa?

Podsumowanie

– Pamiętajmy, że biologii i fizjologii nie przeskoczymy. Jeżeli przyjdzie do nas pacjent z FS, musimy z wywiadu wyciągnąć, w którym etapie tej choroby może się znajduje.
– Edukujmy pacjenta. Nie ma potrzeby zalecać pacjentowi co drugi dzień terapii manualnej, skoro wiemy, że  stan będzie samoistnie się poprawiać. To zwiększa koszt terapii pacjenta.
– Leczenie zachowawcze powinno być stosowane przed interwencją chirurgiczną i dostosowane do etapu choroby. Jeżeli nie będzie żadnej poprawy przez 6-9 miesięcy, zalecana jest interwencja chirurgiczna
– Leczenie kortykosteroidami i hydrodylatacją daje dobre efekty krótkoterminowe, jednak podobnie jak leczenie zachowawcze. W celu uniknięcia ewentualnych skutków ubocznych warto spróbować leczenia poprzez fizjoterapię
– Pamiętajmy o pokorze i samokrytycyźmie. Przykładowo: pacjent z FS, chodził przez 22 miesiące po różnych specjalistach i trafił na końcu Na Nas. Interwencja dała mu znaczną poprawę. Czy to dlatego, że “jesteśmy lepsi” od poprzednich fizjoterapeutów/lekarzy? Czy nasza interwencja była najlepsza? A może po prostu zbieg okoliczności i CZASU sprawił, że stan pacjenta się poprawił, niezależnie od naszej interwencji. 
– Ćwiczenia dają dużą poprawę zakresu ROM, funkcji i bólu. Jednak nie istnieje idealny protokół rehabilitacji, idealny zestaw ćwiczeń. Powinniśmy za to wziąć pod uwagę różne czynniki w doborze ćwiczeń: świadomość pacjenta, jego możliwości czasowe, sprzętowe i wiele innych biopsychospołecznych czynników
– Ból będzie objawiał się przez wszystkie etapy tej choroby. Nie traktujmy go jako jedynego wyznacznika, czy się poprawia stan pacjenta. Oczywiście jest ważny, ale pamiętajmy o zakresie ruchomości, funkcji i jakości życia. Edukujmy również pacjenta na temat bólu, róbmy mu testy funkcjonalne, by miał pozytywne podejście do terapii i nie skupiał się wyłącznie na dolegliwościach bólowych np. “Miesiąc temu miała Pani duże trudności z zapięciem stanika (lub inną funkcją), dzisiaj mimo, że jeszcze boli to jest już możliwe”.

Fizjoterapia musi być skuteczna, ale również ekonomiczna dla pacjenta. Uczmy go, jak może zmniejszać sam dolegliwości bólowe, jak ćwiczyć i poprawiać zakresy ruchomości 

Zresztą zobaczcie sami 🙂

Darek Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Zapraszamy do obejrzenia obiecanego filmiku dotyczącego Frozen Shoulder!

Bibliografia

Bibliografia:

1. Exercise Therapy is Effective for Improvement in Range of Motion, Function, and Pain in Patients With Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis, Michel G. Mertens MSc, Lotte Meert MSc, Filip Struyf PhD, Ariane Schwank MSc, Mira Meeus PhD

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003999321013666?dgcid=coauthor

2. Management of the frozen shoulder

https://www.researchgate.net/publication/280965773_Management_of_the_frozen_shoulder

3. Clinical Guidelines in the Management of Frozen Shoulder: An Update!, Vivek Pandey, Sandesh Madi

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8046676/

4. Treatment Strategy for Frozen Shoulder, 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6695331/

 

Ryciny:

1. Management of the frozen shoulder

https://www.researchgate.net/publication/280965773_Management_of_the_frozen_shoulder

 

Więcej na temat testów klinicznych

Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów na 350 stronach:

E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów na 350 stronach w wersji elektronicznej:

Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:

Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:

W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Leave a Reply

Your email address will not be published.