To już ostatni artykuł z naszej serii 52 wpisów, gdzie przez cały rok co tydzień mogliśmy dzielić się z Wami wiedzą z zakresu diagnostyki w fizjoterapii. Dziękujemy wszystkim osobom, które nas inspirowały, wspierały oraz subskrybowały.
W niniejszym wpisie, przykładzie pięty, chcielibyśmy podkreślić istotną rolę, jaką wywiad pełni w diagnostyce. Przedstawimy to w sposób jak najbardziej praktyczny i mamy nadzieję, że informacje tu zawarte będą przydatne szczególnie dla osób, które dalej mają problemy z wnioskowaniem klinicznym. Zachęcamy też do dalszego zgłębiania wiedzy z zakresu diagnostyki. Zapraszamy !
Diagnostyka bólu pięty – przykładowy algorytm
Priscilla i wsp. zaproponowali przykładowy algorytm diagnostyki bólu pięty. Nie jest to procedura o 100% czułości i 100% swoistości, jednak schemat taki pomaga wnioskować klinicznie i interpretować wiele informacji, które podaje nam pacjent w samym wywiadzie. Przyjrzyjmy się bliżej, o czym powinniśmy pamiętać w czasie wywiadzie:
1) Lokalizacja
W którym miejscu pacjent zgłasza ból? Strona podeszwowa, śródstopie czy tylna część? Oczywiście musimy ustalić, czy lokalizacja bólu nie jest związana np. z radikulopatią odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
2) Typ bólu
Jaki jest rodzaj bólu? Palenie, pieczenie, mrowienie związane jest z dolegliwościami związanymi z układem nerwowym (uwięźnięcie nerwu, neuroma, dyskopatia). Ostry, kłujący, przeszywający ból może być związany z innymi dolegliwościami jak np. tendinopatia.
3) Charakter bólu
Powierzchowny, głęboki? Precyzyjny do określenia lub wręcz niemożliwy? Może nam to pomóc w identyfikacji problemów.
4) Kiedy najbardziej boli ?
Pierwsze kroki poranne mogą być związane z zmianami zwyrodnieniowymi lub tendinopatią obszaru rozcięgna podeszwowego. Tutaj według autorów może świadczyć to o zapaleniu rozcięgna podeszwowego, jednak w poprzednich artykułach wyjaśniamy, dlaczego nie do końca chodzi o „zapalenie”. Ból w spoczynku może świadczyć o złamaniu zmęczeniowym k. piętowej. Dodatkowo ból wybudzający w nocy może również być związany np. z:
-złamaniami
-stanem zapalnym
-chorobą nowotworową
Jeżeli pacjent informuje nas, że dolegliwości nasilają się podczas wydłużonego obciążania możemy podejrzewać syndrom poduszki tłuszczowej (heel pad syndrome) lub brodawki podeszwowe (plantar wart).
5) Co sprawia ulgę?
Bardzo ważne pytanie. Często skupiamy się na bólu, a ta informacja pozwala nam precyzyjniej szukać potencjalnej dolegliwości bólowych. Czy pacjentowi poprawia się, jeżeli siada na kanapie? Po zdobyciu kilku informacji możemy wykluczyć złamanie zmęczeniowe. Jeżeli nie ma żadnej pozycji, która daje ulgę, a ból jest cały czas – czerwona flaga. Wysyłamy pacjenta do poszerzenia diagnostyki.
6) Wiek pacjenta
Niektóre choroby są mocno powiązane z wiekiem. Dlatego tak ważna jest znajomość epidemiologii i grup ryzyka danych patologii. Przykładem u dzieci i młodzieży może być Haglund syndrome. U osób starszych mogą być zmiany zwyrodnieniowe.
7) Historia choroby pacjenta, aktywność i wykonywany zawód
Informacje te opiszą nam przebieg choroby oraz wskażą na potencjalną przyczynę. U pacjentów aktywnych możemy spodziewać się zmian przeciążeniowych czy urazów w wyniku dynamicznych obciążeń tkanki lub urazów w przypadku sportów kontaktowych. U osób mało aktywny przyczyna będzie zupełnie inna. Kluczową informacją jest rodzaj wykonywanego zawodu. Często to czynność, która wykonujemy przez wiele godzin w ciągu dnia (siedzenie, dźwiganie) leży u podstaw przeciążeń i zaburzeń tkankowych.
8) Wywiad rodzinny
W tym przypadku otrzymamy informacje, czy pacjent może być w grupie ryzyka chorób takich jak neuropatie, RZS, nowotwory, ataksje i wielu innych. To może podpowiedzieć nam o poszerzeniu diagnostyki, szczególnie jeżeli w wywiad wskaże coś „podejrzanego”, nietypowego w przebiegu dolegliwości.
9) Choroby współistniejące
Choroby współistniejące nie tylko mogą być powiązane z występującymi dolegliwościami, ale pomagają oszacować czas leczenia. Niektóre choroby mogą wydłużać lub wręcz uniemożliwić powrót do zdrowia. Jest to ważne szczególnie w kontekście edukacji pacjenta, dlaczego efekty, które uzyskuje postępują wolniej niż u innych.
10) Styl życia
Wiedza o tym czy występuje nikotynizm, alkoholizm, wysokie BMI, wysoki poziom trójglicerydów mogą być przydatne w diagnostyce, jednak tak jak wyżej – pozwalają oszacować przebieg terapii oraz wskazać na elementy potencjalnie przeszkadzające w procesie rehabilitacji.
11) Przebyte operacje
Oczywiście przebyte zabiegi mają kluczowe znaczenie w kontekście rehabilitacji danej okolicy. Znaczenie będą miały szczególnie blizny, obrzęki czy protezy. Czasami pacjenci mniej lub bardziej świadomie nie mówią prawdy. Na pytanie „czy kiedykolwiek miał Pan uraz w okolicy łydki?” pacjent może zaprzeczyć. Gdy następnie zapytamy o operacje, może się okazać, że miał szyte np. ścięgno Achillesa po całkowitym zerwaniu. Takie sytuacje się zdarzają, bądźmy ostrożni.
12) Jak długo boli?
Długość występowania bólu będzie wskazywać, czy mamy do czynienia ze stanem zapalnym, fazą ostrą czy stanem chronicznym. A to z kolei wpływa na wybór procedury rehabilitacji.
13) Jak się zaczęło?
Powiązane z punktem 7, jednak warto doprecyzować, czy był uraz, czy moment początkowy był wyraźny i łączy się z aktywnością? A może ból zaczął się rozprzestrzeniać stopniowo bez wystąpienia wyraźnego momentu początkowego? Warto dopytać, czy przed wystąpieniem dolegliwości pacjent wykonał czynność, która mogła doprowadzić do przeciążenia.
14) Leki?
Pacjent może być w trakcie opieki lekarskiej i leczenia farmakologicznego. Często pacjenci biorą leki profilaktycznie, traktując ten fakt jako nieistotny. Warto zawsze spytać o brane leki, gdyż mogą mieć one kluczowy wpływ na powstanie dolegliwości lub utrudniać procesy gojenia.
Jak widać dokładnie przeprowadzony wywiad odpowie na wiele pytań i pozwoli doprecyzować źródło problemu. Dla pacjenta pewne rzeczy mogą wydawać się nieistotne i trudne do identyfikacji, dla nad jednak będą kluczowe. Jednak to naszym zadaniem jest, by te dane pozbierać, poukładać dodając do tego badanie fizykalne, czy badanie obrazowe. Mając wiedzę z zakresu epidemiologii, fizjologii, neurofizjologii, znajomość anatomii i mechanizmy przebiegu chorób, możemy skuteczniej diagnozować. Powyższy algorytm i pytania są przykładowe, jednak dla wielu osób mogą być pomocne zarówno w diagnostyce jak i wnioskowaniu klinicznym.
I pamiętaj że „dobre leczenie zaczyna się od skutecznej diagnozy”:)
Powodzenia w diagnostyce!
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
Bibliografia
1) Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician. 2011;84(8):909-916.
