Zawód fizjoterapeuty nieustannie wymaga krytycznego myślenia. Czyha na nas jednak wiele zagrożeń. W poprzednich artykułach niejednokrotnie wspominaliśmy o różnych błędach badawczych oraz problemach z wnioskowaniem klinicznym. Aby ich unikać – warto je poznać.
W dalszej części artykułu zapoznasz się z najczęstszymi błędami w interpretacji badań.
Pamiętaj, że na końcu artykułu znajdziesz link do filmu, który pomoże Ci zobrazować, na jakie błędy jesteśmy narażeni podczas wnioskowania klinicznego 
Krytyczne myślenie
Zawód fizjoterapeuty wymaga od Nas krytycznego myślenia i opierania swoich działań o badania naukowe. To prowadzi z kolei do dyskusji, która rodzi jeszcze więcej pytań. Zauważamy w social mediach trend, gdzie nie ma merytorycznej dyskusji, tylko udawadnianie swoich racji. Obserwujemy czasem publikacje badań naukowych, bez ich wnikliwej analizy. Pamiętajmy, że „mi/nam się wydaje” może być złudzeniem, dlatego opieranie się wyłącznie na obserwacjach jest błędne. Nie jest naszym celem dyskredytacja takiego podejścia. Wiele odkryć zaczyna się w końcu od zaobserwowania danego zjawiska, a następnie zbadania go. Jednak nie możemy twierdzić, że nasza terapia jest skuteczna tylko dlatego, że zmniejszyliśmy dolegliwości bólowe pacjenta, bo to prowadzi do błędu poznawczego.
Z jakimi błędami będziemy mieć zatem do czynienia?
1. Heurystyka reprezentatywności
Zamiast wytaczać w pierwszej kolejności definicję, zaczniemy od badania, które pokazało ciekawe wyniki.
„Osoby badane poinformowano, że psychologowie sporządzili krótkie charakterystyki członków dużej grupy, w której było siedemdziesięciu inżynierów i trzydziestu prawników. Następnie badani dostali przykład takiej charakterystyki: „John jest trzydziestoletnim, żonatym mężczyzną z dwójką dzieci. Działa w lokalnych organizacjach politycznych. Jego hobby to kolekcjonowanie książkowych „białych kruków”. Jest elokwentny, przekonywujący i nastawiony rywalizacyjnie.” Jakie jest prawdopodobieństwo, że John jest raczej prawnikiem, niż inżynierem? Odpowiedzi osób badanych oscylowały pomiędzy 50% a 80%. Wyniki eksperymentu pokazały, że osoby badane ignorują prawidłowości statystyczne (proporcje inżynierów i prawników) i w swoich sądach kierują się heurystyką reprezentatywności, sugerując się opisem Johna, który jest bardziej reprezentatywny dla prawnika, niż dla inżyniera. Prawdziwe prawdopodobieństwo wynosi przecież 30%.
Kolejne badanie zawierało opis, który w założeniu miał być neutralny i nie wskazywać ani na prawnika, ani na inżyniera. W jednej grupie powiedziano, że psychologowie badali grupę składającą się z siedemdziesięciu inżynierów i trzydziestu prawników, a w drugiej, że proporcje były odwrotne. Badani dostali następujący opis mężczyzny: „Dick jest trzydziestoletnim, żonatym mężczyzną o dużych możliwościach i wysokiej motywacji, które dają mu szanse na osiągnięcie sukcesu w swojej dziedzinie. Jest lubiany przez swoich kolegów.” Jakie jest prawdopodobieństwo, że John jest raczej prawnikiem, niż inżynierem? Mediana z odpowiedzi osób badanych w obu grupach wynosiła około 50%. Prawidłowe wyniki (30% lub 70%) uzyskano jedynie w kolejnym, trzecim badaniu, w którym nie podano żadnego opisu.
Wyniki tych trzech eksperymentów pokazały, że osoby badane ignorują prawidłowości statystyczne, o ile mają dodatkową informację, która aktywizuje heurystykę reprezentatywności. Istotny tutaj jest fakt, że informacja wpływająca na sądy może być zarówno specyficzna (wskazywać na konkretny zawód), jak i niespecyficzna (neutralny opis).
Kolejnym przykładem było badanie na pielęgniarkach: ”Otrzymały dwa fikcyjne scenariusze pacjentów z objawami sugerującymi zawał serca lub udar i poproszono o postawienie diagnozy. Scenariusz zawału serca czasami zawierał dodatkowe informacje, że pacjent został niedawno zwolniony z pracy, a scenariusz udaru czasami zawierał informację, że oddech pacjenta pachniał alkoholem. Te informacje miały bardzo istotny wpływ na diagnozę i zmniejszały prawdopodobieństwo — zgodnie z heurystyką reprezentatywności – że pielęgniarki przypiszą objawy poważnej przyczynie fizycznej. Efekt tych informacji był podobny zarówno dla dyplomowanych pielęgniarek, jak i dla studentów pielęgniarek, co sugeruje, że szkolenie miało niewielki wpływ na zakres, w jakim heurystyki wpływały na decyzje diagnostyczne.”
Teraz zastanówmy się – ilu pacjentom przypisujemy dolegliwości bólowe pleców tylko na podstawie informacji takich jak „ma pracę siedzącą”, „ma w opisie zmianę zwyrodnieniową”, „nie lubi sportu”. Oczywiście wywiad jest bardzo ważnym elementem diagnostycznym, jednak powinniśmy potrafić wyciągać wnioski kliniczne unikając tego błędu.
2. Heurystyka dostępności
Przywiązywanie szczególnej wagi do przykładów rzeczy, które łatwo przychodzą na myśl, ponieważ są łatwo zapamiętywane lub były ostatnio często spotykane.
Przykład: Właśnie przeczytałeś świetny artykuł wstępny na temat występowania dysfunkcji stawu SI w LBP. Nagle, duża liczba pacjentów z LBP, których widzisz, NA PEWNO MUSI MIEĆ problemy ze stawami SI. Wydaje się to oczywiste w ferworze, ponieważ rzeczy, które łatwo przychodzą do głowy, są prawdopodobnie powszechne, ale istnieje prawdopodobieństwo, że Twój mózg wprowadza Cię w błąd.
Aby tego uniknąć, zadaj sobie pytanie: czy informacje są naprawdę istotne, czy po prostu łatwo dostępne? Jeśli ktoś poszedł na szkolenie z np. leczenia skoliozy to istnieje duże prawdopodobieństwo, że częściej będzie diagnozował skoliozę u swoich pacjentów.
3. Zbyt duża pewność siebie
Tak jak pisaliśmy wcześniej, powinniśmy być krytyczni wobec siebie i mieć dużo pokory.
Działa to w dwie strony. Osoba, która jest zaraz po studiach często myśli, że robi cudowne rzeczy i jest „najlepsza”. Później w myśl powiedzenia „im głębiej w las, tym więcej drzew”, zaczynamy dostrzegać jak dużo nauki przed nami. Pamiętajmy, nawet najlepsze badania naukowe wykonane przez najlepszych naukowców mają ograniczenia. Po prostu. I oni są tego świadomi.
I w drugą stronę, mamy osoby, które są po prostu niekompetentne, jednak są bardzo pewne siebie i mistrzami w marketingu. Nie chcą dopuścić krytyki wobec swoich metod, szczególnie jeśli są jej twórcami, dlatego rynek szkoleniowy jest przesycony kursami o niskiej jakości merytorycznej. Oczywiście pamiętajmy – błądzenie i popełnianie błędów, jest etapem nauki. Każdy z Nas to przechodził w jakimś stopniu, jednak ważne jest, czy aktualizujemy naszą wiedzę.
4. Nastawienie potwierdzające
Cytując twórców artykułu „To tendencja do szukania informacji, które potwierdzają Twoje wcześniejsze oczekiwania. Z drugiej strony informacje, które są sprzeczne z wcześniej istniejącymi oczekiwaniami, mogą zostać zignorowane. Jest to również zadawanie pytań lub, co gorsza, zaprzestanie zadawania pytań podczas zbierania historii pacjenta, szczególnie gdy uzyskane informacje pasują do Twojej wczesnej hipotezy. Aby uniknąć błędu potwierdzającego, raczej zadawaj pytania, które mogą być sprzeczne z twoją wczesną hipotezą lub ją odrzucać i nie traktuj tych informacji jako nieistotnych”.
Innym przykładem może być np. postawienie pytania: „Czy wykonywanie przysiadu poniżej 90 stopni uszkadza łąkotki stawu kolanowego?”. I zaczynamy szukać wyłącznie informacji, które poprą naszą tezę. A zebrane informacje, które potwierdzają, że przysiad nie musi uszkadzać tych więzadeł jest ignorowana.
5. Iluzja
Jest to „tendencja do postrzegania dwóch wydarzeń jako powiązanych przyczynowo, gdy związek między nimi jest co najwyżej przypadkowy lub nawet nie istnieje”.
Przykład? Podanie leku homeopatycznego zadziałała pozytywnie na pacjenta, dlatego homeopatia jest skuteczna w leczeniu różnych chorób. Nie ma na to dowodu naukowego, nie wykazano żadnych solidnych dowodów i wytłumaczenia, czemu to zadziałało i czy nie była to nawet np. siła sugestii. I osoby, które praktykują ten sposób leczenia będą pamiętać tylko tę sytuację, gdzie stan pacjenta się poprawił po leczeniu. I to jest właśnie iluzja.
Podsumowanie
1. Podchodźmy zdrowo rozsądkowo i krytycznie do swojej pracy
2. Nie bójmy się zadawać pytań i ewentualnej krytyki. Nie ma nic złego w tym, że ktoś obalił skuteczność naszych metod. Oczywiście jesteśmy też ludźmi, dajmy sobie czas żeby pewne rzeczy „przetrawić”
3. Pamiętajmy, nie każde badanie naukowe ma wysoką jakość
4. Fizjoterapia jest zawodem empirycznym. Łatwo możemy oszukać siebie i innych. Jesteśmy łatwo podatni na sugestie
5. Zadawajmy pytania i szukajmy odpowiedzi. Dzięki temu mamy szansę rozwijać siebie oraz fizjoterapię
Zresztą zobaczcie sami 🙂
Darek Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
Zapraszamy do obejrzenia filmiku dotyczącego wnioskowania klinicznego !
Bibliografia
1. Clinical bias – what i sit and how to avoid it
2.D. Kahneman, A. Tversky. On the psychology of prediction. „Psychological Review”. 80, s. 237-251, 1973. DOI: 10.1037/h0034747.
Więcej na temat testów klinicznych
Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów na 350 stronach:
E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów na 350 stronach w wersji elektronicznej:
Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:
Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:
W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny
