Ścięgna mięśni strzałkowych są ważnym i dynamicznym stabilizatorem bocznej strony stawu skokowego i tyłostopia. Uszkodzenie tych struktur może być źródłem znacznego bólu i upośledzeniem funkcji stawu skokowego. Niektóre czynniki anatomiczne mogą predysponować do urazów w obrębie tych struktur. Ich dysfunkcje często są pomijane, niezauważane w diagnostyce niestabilności oraz dolegliwości bólowych bocznej powierzchni stawu skokowego.
Mięśnie strzałkowe – anatomia
Poznanie anatomii i zależności tych struktur może nam pozwolić na lepsze zrozumienie problemu. Mięsień strzałkowy długi (PL – peroneus longus) i strzałkowy krótki (PB – peroneus brevis) leżą w przedziale bocznym podudzia.
Mięsień strzałkowy krótki – jego przyczep początkowy znajduje się na 2/3 bocznej powierzchni podudzia. Przebiega w dół do tylnej powierzchni kostki bocznej, gdzie przechodzi przez troczek górny mm. strzałkowych. Ścięgno biegnie dalej na więzadle piętowo-strzałkowym i po bocznej powierzchni kości piętowej, powyżej bloczka strzałkowego, przymocowane do niego troczkiem dolnym mięśni strzałkowych. Ścięgno kończy się na guzowatości piątej kości śródstopia.
Mięsień strzałkowy długi – przyczep początkowy tego mięśnia składa się z dwóch części, pomiędzy którymi biegnie nerw strzałkowy wspólny. Część górna rozpoczyna się na kłykciu bocznym kości piszczelowej, torebce stawu piszczelowo-strzałkowego i głowy strzałki, natomiast część dolna ma początek na powięzi goleni, części tylnej i przedniej przegrody międzymięśniowej oraz powierzchni bocznej strzałki poniżej jej głowy. Mięsień kończy się w połowie goleni długim ścięgnem, które biegnie w bruździe na kostce bocznej strzałki wraz ze ścięgnem mięśnia strzałkowego krótkiego. Bruzda zamknięta zostaje w kanał przez troczek górny mięśni strzałkowych, który przytwierdza ścięgna do kostki. Dalej ścięgno przebiega na więzadle piętowo-strzałkowym i po bocznej stronie kości piętowej poniżej bloczka strzałkowego i ścięgna mięśnia strzałkowego krótkiego przykryty przez troczek dolny mięśni strzałkowych. Następnie przechodzi na boczną stronę kości sześciennej, przechodząc na jej powierzchnię dolną w bruździe mięśnia strzałkowego długiego przekształconej w kanał przez więzadło podeszwowe długie i pochewkę maziową podeszwową. Kończy się na guzowatości pierwszej kości śródstopia i kości klinowatej przyśrodkowej obok przyczepu ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego
Troczki.
W dystalnej części kości strzałkowej mięśnie strzałkowe wspierane są przez troczki mięśni strzałkowych górny (SPR) i dolny (IPR), które również są wspierane przez różne tkanki. Ścięgna PL i PB na wysokości troczków są stabilizowane tylno-bocznie przez kość piętową oraz ścięgno Achillesa. SPR stabilizuje ścięgna i zapobiega podwichnięciu ścięgien strzałkowych w zgięciu grzbietowym stopy i ewersji. Po drugie, więzadło piętowo-strzałkowe stabilizuje przyśrodkowo translację ścięgna strzałkowego na tej wysokości.
IPR z przodu łączy się z troczkiem prostowników stopy i z tyłu przyczepia się do kości piętowej wspierając ślizg ścięgien mięśni strzałkowych i stabilizuje je.
Musimy również pamiętać o pewnych anomaliach anatomicznych, które mogą być głównym źródłem dolegliwości bólowych i podwichnięć w okolicy SPR:
1) Niskie usadowienie brzuśca mm. strzałkowego krótkiego w okolicy górnej krawędzi troczka.
2) Wystąpienie tzw. mm. strzałkowatego czwartego (PQ – peroneus quartus), który może przyczynić się do zwężenia światła troczków. Występuje u około 6–22% badanych.
Diagnostyka
W pierwszej kolejności powinniśmy zebrać odpowiedni wywiad, historię choroby, historię sportową, w jakich okolicznościach boli, jakie jest ograniczenie funkcji itd. W trakcie wykonywania testów prowokacyjnych, palpacji powinniśmy pamiętać i kilku rzeczach:
1) badajmy obydwie kończyny.
2) wykonujmy testy oceniające aktywny i pasywny ROM.
3) wykonujmy testy oporowe.
4) wykonujmy testy prowokacyjne.
5) Oglądając staw skokowy powinniśmy zwrócić uwagę, czy nie ma obrzęku, zaczerwienienia, ocieplenia. W stanach przewlekłych będzie to bardziej subtelne, jednak tą informacje dostarczy nam wywiad.
6) Powinniśmy badać zarówno w spoczynku jak i w pozycji stojącej pacjenta.
7) Powinniśmy zwrócić uwagę na zachowanie się stopy w obciążeniu, czy występują jakieś deformacje jak stopa szpotawa itp. Jednak należy pamiętać, że pojawienie się wady w obrębie stopy nie może być samo w sobie diagnozą. Może być pomocne w dalszej diagnostyce, terapii.
8) Badanie palpacyjne może być przydatne, jednak nie polegajmy wyłącznie na nim. Jednak jeśli je wykonujemy, róbmy w pozycjach w odpoczynku jak i obciążeniu.
9) Ewersja z zgięciem grzbietowym oraz kompresją na tylną kostkę boczną może być przydatnym testem do zdiagnozowania tendinopatii mm. strzałkowych.
10) Podwichnięcie strzałki można wywołać u pacjenta wykonującego aktywnie zgięcie grzbietowe i ewersje stopy.
11) Pomocne jest, aby pacjent robił to w sposób powtarzalny, wykonując ruchy okrężne stopą. Bolesne kliknięcie wskazuje na podwichnięcie strzałki; alternatywnie powtarzające się zgięcie grzbietowe i zgięcie podeszwowe mogą również wywołać podwichnięcie.
12) Stanie na jednej nodze wywołuje ból na bocznej podeszwowej powierzchni stopy, może wskazywać na patologie związane z PL.
Oczywiście to są przykładowe czynności, które możemy wykonać podczas diagnostyki o różnej swoistości i czułości. Jeżeli będziemy podejrzewali tendinopatię mm. strzałkowych lub naderwanie warto wesprzeć się ultrasonografią narządu ruchu oraz ocenić ewentualne przekrwienia, które również może dawać dolegliwości bólowe. Czasami warto wykonać rezonans magnetyczny.
Leczenie
A) Nieoperacyjne
1) Modulowanie dolegliwości bólowych: leki przeciwzapalne, zimnolecznictwo, terapie bierne, suche igłowanie, fizykoterapia itp..
2) Modulowanie intensywności, objętości i zakresu ruchu w treningu.
3) Wkładki do butów mogą być pomocne w wdrażaniu aktywności fizycznej u pacjentów.
4) Wdrażanie ćwiczeń np. izometrycznych, ekscentrycznych, HSR, rozciągających.
5) Jeżeli konserwatywne leczenie nie pomoże, warto rozważyć iniekcję PRP, kortykosteroidów jako formę wspierającą terapię.
B) Operacyjne
Jeżeli leczenie zachowawcze nie przyniosło żadnej poprawy po 3 miesiącach można rozważyć leczenie operacyjne. Dobór leczenia podejmuje operator w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Najczęściej stosuje się tenosynowektomię. Stosuje się ją w przypadku chronicznych tendinopatii mm. strzałkowych, jednak nie ma dużo badań potwierdzających skuteczność tej interwencji. Inną terapią jest Tendonoskopia polegającac na wprowadzeniu endoskopu przez dwa portale, która wydaje się najmniej inwazyjna, dzięki czemu można zminimalizować ryzyko powikłań np. uszkodzenie nerwu łydkowego. Istnieje wiele innych zabiegów operacyjnych w zależności od rodzaju, stopnia uszkodzenia oraz samego stanu pacjenta. Jednak jeżeli jest to możliwe powinniśmy wdrożyć w pierwszej kolejności leczenie nieoperacyjne.
Zapamiętaj
1) W diagnostyce mamy szereg czynności które możemy wykonać. Badania aktywne, pasywne ROM, oporowe, prowokacyjne. Możemy wykonać badanie palpacyjne i wiele innych. Ważne jest, by nie polegać na jednym teście i wnioskować klinicznie.
2) Przydatne może być badanie obrazowe. Najbardziej dostępnym jest USG, jednak czasami warto będzie wykonać MR u niektórych pacjentów.
3) Powinniśmy wdrożyć w pierwszej kolejności leczenie zachowawcze, jednak jeżeli nie mamy żadnej poprawy przez 3 miesiące – powinniśmy rozważyć leczenie operacyjne.
Bibliografia
1) Caldwell, M.E., Gruner, M., Pelton, M., Dean, D., McGuigan, F.X., De Luigi, A.J. (2021). Peroneal Tendons. In: Onishi, K., Fredericson, M., Dragoo, J.L. (eds) Tendinopathy. doi.org/10.1007/978-3-030-65335-4_13
2) Anatomia człowieka, Anatomia człowieka, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2010
3) https://radiopaedia.org/cases/peroneus-brevis-tendon-tear-boomerang-sign
4) Roster B, Michelier P, Giza E. Peroneal Tendon Disorders. Clin Sports Med. 2015;34(4):625-641. doi:10.1016/j.csm.2015.06.003
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
