#48 Jałowa martwica kości… Przestańmy tak to nazywać!

W poprzednich artykułach zwracaliśmy uwagę na błędną nazwę niektórych chorób. Zła nomenklatura może doprowadzić do błędnej interpretacji, a w najgorszym wypadku – do błędnego leczenia. Zwróciliśmy uwagę na tendinopatię rozcięgna podeszwowego, która, jak się okazuje, nie posiada cech zapalenia. A jednak w wielu miejscach dalej korzystamy z interwencji przeciwzapalnych, jonoforezy itd. To również tworzy dla pacjenta fałszywy obraz choroby, a niekiedy niepotrzebny …strach. Powinniśmy również zastanowić się nad terminem „jałowa martwica kości” (…), która bez wątpienia może budzić obawy u pacjentów i wytworzyć katastrofalny obraz swojej „zniszczonej, martwiczej” cielesności. 

Jałowa martwica kości - termin

Powinniśmy zwrócić uwagę na fakt, że aseptyczna martwica kości (nie związana z zakażeniem) może mieć kilka typów.  Termin „martwica jałowa” (a także martwica aseptyczna) jest zwykle widywany w starszych publikacjach. Pierwsze artykuły opisujące nekrozę kości wyszły w 1910 roku. Osteonekroza jest terminem bardziej ogólnym i najczęściej używanym. Ważne jest również, aby pamiętać, że martwica jest zawsze beznaczyniowa. Hipoteza wyjściowa opisywała OSD (choroba Osgood-Schlattera) jako powtarzające się naciągnięcia więzadła rzepki przy przyczepie dystalnym jako główny obszar przejściowej martwicy z zaburzeniem kostnienia, jednak to zostało zakwestionowane i uznane jako naturalny przebieg rozwoju guzowatości piszczeli. Pamiętajmy, że badacze nie są jednak zgodni, jeżeli chodzi o przebieg OSD. W naszym artykule #40 niektóre badania  ukazują inny przebieg tej choroby.

Mimo, że etiologia nie jest do końca pewna, powinniśmy tym bardziej zwracać uwagę na nazewnictwo. Zamiast używać nieprecyzyjnego terminu  „jałowa martwica”  powinniśmy skupić się na edukacji pacjenta, wyjaśnić mu dokładnie problem i jakie ma możliwości i sposoby leczenia. 

Klasyfikacja rozwoju guzowatości piszczeli od stadium 1 do 4. ATT - guzowatość kości piszczelowej; B - kaletka; FP - poduszka tłuszczowa; HC - chrząstka szklista; M - metaphyses (przynasada); O - ossicle (kosteczka); P - physis (nasada).

Osgood-Schlatter - czy związany wyłącznie z zaburzeniem kostnienia?

Choroba Osgood-Schlattera (OSD) została po raz pierwszy opisana na początku XX wieku i jest obecnie klasyfikowana jako zapalenie (apophysITIS) guzowatości piszczeli (ATT). Zbadano młodych sportowców porównując obie kończyny używając Color Dopplera, w celu znalezienia naczyń w obrębie guzowatości piszczeli. Badacze doszli do ciekawych wniosków:

1. OSD i dolegliwości z nim związane wynikają z neo-waskularyzacji – wytworzenia się nowych naczyń, które mogą być unerwione przez wolne zakończenia nerwowe. Mogą one dawać dolegliwości bólowe

2. VAS a neovaskularyzacja – badacze stwierdzili, że dolegliwości bólowe w badaniu palpacyjnym, testach oporowych oraz teście przysiadu jednonóż są dużo większe u osób, u których Color Doppler był pozytywny w porównaniu do grupy, gdzie takich zmian nie zaobserwowano.

 

3. VAS a stadium dojrzewania tkanki kostnej – badacze znaleźli zależność między dolegliwościami bólowymi w badaniu palpacyjnym i napięciowym a stadium, w którym znajdowali się badani. Badano ich na początku jak i w fazie dojrzewania tkanki kostnej.

 

VAS dla badania palpacyjnego sportowców sklasyfikowanych jako etap 2 (47,0±24,5) był znacząco wyższy niż etap 3 (18,8±12,5, p<0,01) i etap 4 (15,0±7,1; p=0,01), podczas gdy nie było różnicy przy porównywaniu sportowcy zakwalifikowani do etapu 3 i 4 (p=0,61).
VAS dla napięcia izometrycznego osób sklasyfikowanych jako etap 2 (57,0±22,1) był istotnie wyższy niż etap 3 (17,5±17,5) i etap 4 (25,0±7,1; p<0,01), podczas gdy nie było różnicy między sklasyfikowanymi sportowcami jako etapy 3 i 4 (p=0,39).

Zapamiętaj

1) Sformułowanie „martwica” w chorobie OSD jest bardzo myląca. Może to wywołać strach, kinesiofobię, efekt nocebo u pacjentów. Biorąc pod uwagę, że termin ten jest nieprecyzyjny, powinniśmy użyć innego zwrotu.
2) Przebudowa guzowatości piszczeli jest naturalnym procesem adekwatnym do wieku.
3) Stadium dojrzewania tkanki może mieć znaczenie w dolegliwościach bólowych oraz stopniu jego natężenia. 
4) Dolegliwości bólowe mogą być spowodowane neo-vaskularyzacją, gdzie wolne zakończenia nerwowe mogą wywoływać ból.
5) Podczas planowania terapii powinniśmy pamiętać o edukacji pacjenta, wyjaśnieniu problemu, modulacji intensywności i objętości treningowej.
6) USG narządu ruchu może być pomocne w diagnostyce i opracowaniu planu leczenia.
7) W badaniu USG zwiększone mikroprzepływy występowały w obrębie stref wzrostowych bolesnych odrostków.
8) Sama etiologia OSD nie jest znana i wiele badań jest sprzecznych z sobą. Jednak zamysłem tego artykułu niezależnie od etiologii było zwrócenie uwagi na nazewnictwo, które może wytwarzać katastrofalny obraz cielesności u młodych pacjentów i fakt, że neowaskularyzacja może być główną przyczyną dolegliwości bólowych.

 

Bibliografia

1) De Flaviis L, Nessi R, Scaglione P, Balconi G, Albisetti W, Derchi LE. Ultrasonic diagnosis of Osgood-Schlatter and Sinding-Larsen-Johansson diseases of the knee. Skeletal Radiol. 1989;18(3):193-197. doi:10.1007/BF00360969

2) Sailly M, Whiteley R, Johnson A. Doppler ultrasound and tibial tuberosity maturation status predicts pain in adolescent male athletes with Osgood-Schlatter’s disease: a case series with comparison group and clinical interpretation. Br J Sports Med. 2013;47(2):93-97. doi:10.1136/bjsports-2012-091471

3) https://radiopaedia.org/articles/osgood-schlatter-disease

4) Grzegorz Kandzierski, Marcin Romanowicz, Jarosław Kałakuck, Tomasz Madej, Violetta Opoka-Winiarska, Remarks on the etiopathogenesis and diagnosis in Osgood-Schlatter and Sever-Haglund diseases based on the Doppler ultrasound of apophyses,

Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka


Podziękowanie dla Mieszka Podleśnego za inspirację do napisania artykułu. Cieszymy się, że możemy podjąć merytoryczną dyskusję o zagadnieniach dotyczących fizjoterapii. Dzięki temu możemy zadawać więcej pytań, znajdywać więcej odpowiedzi, a co za tym idzie – rozwijamy się wspólnie dla dobra pacjentów 🙂

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Leave a Reply

Your email address will not be published.