Każda tkanka ma swoją charakterystykę i pewien czas gojenia. Niektóre goją się krótko, nie zostawiając wielu powikłań, inne – długo, a ich leczenie często jest problematyczne. Każdy fizjoterapeuta powinien znać charakterystykę gojenia poszczególnej tkanki, żeby lepiej zaplanować rehabilitację. Dlaczego rehabilitacja ACL trwa od 9 miesięcy w górę, a nie 2-3 miesiące? Czy tkanka jest gotowa, jeżeli objawy bólowe zniknęły? O tym w poniższym artykule.
Biologia gojenia
Naprawa tkanek i gojenie ran to wysoce zorganizowana sekwencja złożonych, nakładających się zdarzeń, które są precyzyjnie zsynchronizowane w celu naprawy uszkodzeń, zapobiegania infekcji i przywrócenia funkcji tkanki po urazie lub urazie. Procesy stosowane przez organizm do naprawy tkanek są zasadniczo podobne, tak więc gojenie się ran w skórze może być wykorzystywane jako model naprawy innej tkanki. Przypominają proces naprawy przeprowadzany w innym miejscu organizmu. W przypadku gojenia się ran skórnych zdarzenia te klasycznie dzieli się na fazy: zapalne, proliferacyjne i przebudowy.
„Inwazja” komórek zapalnych oczyszcza ranę uszkodzonej tkanki i zapobiega infekcji, uwalniając jednocześnie rozpuszczalne czynniki stymulujące chemotaksję (zdolność komórki do przemieszczania się) fibroblastów i komórek śródbłonka do tworzenia ziarniny, która jest niezbędna w procesie gojenia tkanek. Jednocześnie szybka migracja keratynocytów pokrywa i uszczelnia ranę od środowiska zewnętrznego, zapobiegając infekcji. Nieuniknionym skutkiem dużego uszkodzenia tkanki są blizny, a w przypadku przewlekłego uszkodzenia narządów, następująca utrata funkcji tkanek.
Etapy gojenia się tkanki:
1) Hemostaza
– skurcz naczyń.
– agregacja płytek krwi, degranulacja i tworzenie fibryny (skrzeplina).
2) Stan zapalny
– przenikanie neutrofili.
– przenikanie monocytów i promocja do makrofagów.
3) Proliferacja
– wytworzenie się nabłonka.
– angiogeneza.
– synteza kolagenu.
– formacja macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM).
4) Przebudowa (remodeling)
– przebudowa kolagenu.
– dojrzewanie i regresja naczyń krwionośnych.
Pierwsza faza hemostazy rozpoczyna się natychmiast po zranieniu, zwężeniem naczyń i tworzeniem się skrzepu fibrynowego. Skrzep i otaczająca ranę tkanka uwalniają cytokiny prozapalne i czynniki wzrostu, takie jak transformujący czynnik wzrostu (TGF)-β, płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), czynnik wzrostu fibroblastów (FGF) i naskórkowy czynnik wzrostu (EGF). Po opanowaniu krwawienia komórki zapalne migrują do rany (chemotaksja) i promują fazę zapalną
Faza zapalna charakteryzuje się sekwencyjną infiltracją neutrofili, makrofagów i limfocytów. Makrofagi odgrywają wiele ról w gojeniu się ran. We wczesnej ranie makrofagi uwalniają cytokiny, które promują odpowiedź zapalną poprzez rekrutację i aktywację dodatkowych leukocytów. Makrofagi są również odpowiedzialne za indukowanie i usuwanie komórek apoptotycznych (w tym neutrofili), torując w ten sposób drogę do zmniejszenia stanu zapalnego.
Faza proliferacyjna zwykle następuje i nakłada się na fazę zapalną i charakteryzuje się proliferacją nabłonka i migracją przez prowizoryczną macierz w obrębie rany (reepitelializacja). W „naprawczej” skórze właściwej fibroblasty i komórki śródbłonka są najważniejszymi typami komórek wspierającymi wzrost naczyń włosowatych, tworzenie kolagenu i tworzenie ziarniny w miejscu urazu. Fibroblasty produkują kolagen oraz glikozaminoglikany i proteoglikany, które są głównymi składnikami macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM). Po silnej proliferacji i syntezie ECM gojenie ran wchodzi w końcową fazę przebudowy (remodeling).
Faza przebudowy jest etapem w gojeniu się tkanki, która może trwać latami. W tej fazie dochodzi do regresji wielu nowo powstałych naczyń włosowatych, dzięki czemu gęstość naczyniowa rany powraca do normy. Jedną z kluczowych cech fazy przebudowy jest przebudowa ECM do architektury zbliżonej do architektury normalnej tkanki. Rana podlega również fizycznemu skurczowi podczas całego procesu gojenia się rany, w którym, jak się uważa, pośredniczą kurczliwe fibroblasty (miofibroblasty) pojawiające się w ranie.
W proces gojenia ran zaangażowanych jest kilka różnych typów komórek i, jak opisano powyżej, aktywność komórkowa każdego konkretnego typu komórki może się również różnić na różnych etapach naprawy. Złożoność i koordynacja procesu gojenia są głównymi przeszkodami w podejściach terapeutycznych, ponieważ każdy terapeuta musi podjąć odpowiednie interwencje w danym etapie gojenia się tkanki.
Czynniki zaburzające gojenie
Istnieje kilka czynników, które mogą opóźnić gojenie a niektóre przyśpieszyć. Dlatego warto znać poszczególne etapy gojenia, żeby móc wdrożyć odpowiednie leczenie i edukować pacjenta. Poniższe czynniki, które mogą mieć wpływ na zaburzenie gojenia lub jego poprawę można już wyciągnąć z samego wywiadu. Są to:
– wiek, płeć
– hormony płciowe (estrogeny, androgeny)
– stres
– ischemia
– choroby: cukrzyca, bliznowce, zwłóknienie, dziedziczne zaburzenia gojenia, żółtaczka, uremia.
– nadwaga
– alkoholizm
– nikotynizm
– chemioterapia
– długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów, NLPZów
– suplementacja (witamina A, C, D, kwasy tłuszczowe, glutamina, arginina).
Czas gojenia
Jak powyżej zostało opisane – poszczególne etapy gojenia są bardzo zróżnicowane i nakładają się dla siebie. Jednak mamy dane, które mogą nam oszacować gojenie się tkanek.
Warto zwrócić uwagę na czas gojenia się więzadeł. Gojenie się urazu trzeciego stopnia trwa od 6-12 miesięcy! Jak powyżej pisaliśmy, faza remodelingu może trwać nawet kilka lat. Dlatego uznanie osoby całkowicie zdrowej po 6 miesiącach po uszkodzeniu ACL – wyklucza się z biologią tkanki, której nie przyśpieszymy w żaden sposób.
Zapamiętaj
1) Biologii nie oszukasz.
2) Istotne jest odpowiednie obciążenie tkanek. Dzięki temu faza remodelingu tkanki w połączeniu z odpowiednią adaptacją stworzy jak najbardziej wytrzymałą tkankę.
3) Nawet jeżeli objawy bólowe minęły – pamiętajmy, że w samej tkance zachodzi wiele procesów, które nie powinny zostać zaburzane.
4) Nawet jeżeli nie możemy wpłynąć za pomocą naszych interwencji na proces gojenia się tkanek, możemy za to wpłynąć na edukację pacjenta, by lepiej się odżywiał, zmniejszył wagę itd.
Bibliografia
1) Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res. 2010 Mar;89(3):219-29. doi: 10.1177/0022034509359125. Epub 2010 Feb 5. PMID: 20139336; PMCID: PMC2903966.
2) www.cambridgeosteopathy.co.uk/2018/11/01/how-long-will-this-take-time-frames-of-tissue-healing/
3) https://www.physio-pedia.com/Soft_Tissue_Healing
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
