#40 Osgood-Schlatter – to trzeba wiedzieć

Choroba Osgood-Schlattera (OSD) i jej nazwa wywodzi się od nazwisk lekarzy, którzy opisali ją pierwszy raz w 1903 roku. Jest ona jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości bólowych przedniego przedziału stawu kolanowego u dzieci i młodzieży. Choroba ta jest również opisywana jako jałowa martwica guzowatości kości piszczelowej.  W poniższym artykule dowiesz się, jaka grupa pacjentów może być najbardziej predysponowana do wystąpienia OSD, jak wygląda diagnostyka oraz co wiemy o leczeniu tej choroby.

Do diagnozy OSD wymagane jest badanie obrazowe. Najczęściej wykonuje się RTG lub USG stawu kolanowego.

Osgood Schlatter - epidemiologia

1) Dzieci i młodzież.

2) Częściej chłopcy niż dziewczyny.

3) Najwięcej przypadków występuje w wieku 12-15 lat u chłopców, u dziewczyn 8-12 lat.

4) Często objawy występują bilateralnie, obustronnie (20-30%).

5) Najczęściej osoby aktywne fizycznie uprawiające dynamiczne sporty takie jak np.: koszykówka, siatkówka, sprinty, gimnastyka, piłka nożna.

6) OSD pojawia się u osób, które mają nagły, szybki proces wzrastania.

7)  Występuje u osób, które są narażone na powtarzalne ruchy takie jak skakanie, czy sprinty.

8) Osoby z grupy ryzyka charakteryzują się występowaniem stanów zapalnych spowodowanych powtarzającym się tarciem ścięgna właściwego rzepki o guzowatość piszczeli.

 

Przyczyny i miejsce powstania dolegliwości

Badania histologiczne przeprowadzone na płytce wzrostowej guzowatości kości piszczelowej ujawniły trzy strefy, które stopniowo łączą się:

1) Obszar proksymalny utworzony z krótkich beleczek kostnych – jest analogiczna do górnej płytki wzrostowej kości piszczelowej..

2) Obszar środkowy składający się głównie z chrząstki włóknistej, która przeplata się z warstwami chrząstki szklistej.

3) Obszar dystalny składający się głównie z tkanki włóknistej.

Podczas dojrzewania obszaru guzowatości piszczeli najważniejszą zmianą jest migracja dystalna krótkich komórek zastępujących chrząstkę włóknistą. Informacja ta podpowiada nam, że OSD może być wynikiem zaburzenia rozwoju kostnienia w stosunku do działających sił np. nadmiernej pracy mięśnia czworogłowego, który „pociąga za kość” w miejscu przyczepu.  W konsekwencji może to doprowadzić do opóźnienia procesu kostnienia i dojrzewania tkanki.  OSD występuje z powodu naprężeń związanych z rozciąganiem, a nie jest związane z występowaniem sił kompresyjnych. Z tego powodu Osgood-Schlatter nazywany jest niekiedy „pozastawową osteochondrozą”. To również może nam podpowiadać, jakie ćwiczenia możemy wdrażać w profilaktyce OSD, by zaadoptować tkanki do danego obciążenia.

 

Rycina po lewej: Badanie ultrasonograficzne w osi długiej dystalnego przyczepu więzadła właściwego rzepki z niewielką wzniosłością w okolicy guzowatości piszczeli. Grubość chrząstki (podwójne strzałki) między środkiem kostnienia a przyczepem ścięgna rzepki (po lewej), dla porównania prawidłowa guzowatość piszczeli w drugim stawie (zdjęcie po prawej). Rycina po prawej: Badanie ultrasonograficzne w osi długiej guzowatości piszczeli z zaznaczeniem grubości chrząstki (podwójne strzałki) pomiędzy środkiem kostnienia a przyczepem więzadła rzepki oraz rozwarstwieniem środka kostnienia.

W wielu badaniach zbadano czynniki ryzyka OSD. Należą do nich:

– masa ciała.

– występowanie nadmiernych napięć mięśniowych.

– osłabienie siły wyprostu oraz zgięcia kolana.

– elastyczność grupy kulszowo-goleniowej.

– w szczególności nadmierna aktywność prostego uda może zaburzyć funkcje biomechaniczne kolana.

 

Ból zlokalizowany jest w proksymalnej przedniej części kości piszczelowej nad guzowatością piszczeli. Pacjenci opisują go jako tępy ból, który nasila się podczas aktywności takich jak skakanie, wchodzenie po schodach. W badaniu radiologicznym możemy zobaczyć drobne kalcyfikacje w ścięgnie rzepki.

Oschgood Schlatter - zmianom patoanatomicznym przedstawionym na zdjęciu towarzyszy często tkliwość oraz obrzęk w okolicy guzowatości piszczeli.

Diagnoza

Czynniki niemodyfikowalne:

1) Płeć męska.

2) Zaburzona oś stawu rzepkowo-udowego.

3) Etap wzrostu nasady kostnej.

Czynniki modyfikowalne:

1) Wysoka masa ciała/ BMI.

2) Nieodpowiednia aktywność fizyczna

3) Brak elastyczności grupy kulszowo goleniowej, trójgłowego łydki i czworogłowego uda.

4) Brak stabilności i kontroli motorycznej tułowia.

 

Diagnoza może opierać się wyłącznie na dokładnym wywiadzie i badaniu, często nie jest wymagane prześwietlenie. Można uzyskać zdjęcie rentgenowskie, aby wykluczyć ewentualne wolne ciała kostne i inne schorzenia. Objawy w OSD obejmują ból, obrzęk, tkliwość palpacyjna i utykanie. 

Początek OSD jest stopniowy, z łagodnym, przerywanym bólem, ale w ostrych fazach ból może stać się silny i ciągły. Ból nasila się po aktywności fizycznej takich jak bieganie, skakanie lub klękanie.  W badaniu przedmiotowym zwykle stwierdza się tkliwość bezpośrednio nad obszarem guzowatości piszczeli i miejscowy obrzęk. Ból można odtworzyć z ruchem wyprostu kolana przeciwko oporowi.  Czynności takie jak skakanie, bieganie, kucanie i kopanie może również reprodukować dolegliwości. Zgrubienie i tkliwość ścięgna rzepki może dodatkowo zwiększyć podejrzenia w OSD. Na koniec należy ocenić całą kończynę dolną pod kątem siły i napięcia mięśni.

Terapia

Nie ma jednoznacznych badań jeżeli chodzi o leczenie OSD. Informacje opierają się głównie o rozumowanie kliniczne oraz opinię ekspertów. W terapii OSD zalecana jest modyfikacja aktywności fizycznej, ograniczenie czynności prowokacyjnych ból jak np. skoki, sprinty. Zalecany jest również stretching napiętych mięśni, ćwiczenia stabilizujące core, stosowanie NLPZ oraz zimnolecznictwo.

W jednym z badań zalecane ćwiczenia obejmowały izometryczne wyprosty stawu kolanowego, przysiady przy ścianie, przysiady z własną masą ciała, wykroki, wznosy bioder w leżeniu tyłem. Leczenie kortykosteroidami nie było rekomendowane.

Wyraźne pogrubienie kostne w lewym kolanie (strzałka) u 24-letniego pacjenta jako pozostałość po przebytym OSD.

Wnioski płynące z badań

1) OSD ogranicza się w większości przypadków do zapalenia guzowatości piszczeli oraz przyległego ścięgna rzepki u młodych aktywnych pacjentów u których trwa proces wzrostu. 

2) Interwencje podejmowanie w trakcie leczenia OSD polegają na rozciąganiu mięśnia czworogłowego oraz grupy kulszowo-goleniowych. Dlatego w procesie planowania treningu powinny być wdrażane ćwiczenia rozciągające te partie mięśniowe.

3) Leczenie zachowawcze jest skuteczne u ponad 90% pacjentów. Jednak jeżeli objawy bólowe uniemożliwiają całkowicie wykonywanie czynności dnia codziennego oraz ból utrzymuje się po zakończeniu procesu wzrostu może być wymagane leczenie operacyjne.

4) Rokowanie w chorobie Osgood-Schlattera jest dobre, z samoograniczającym się przebiegiem i całkowitym wyzdrowieniem wraz z zamknięciem chrząstki wzrostowej piszczeli. Około 80% pacjentów dobrze reaguje na leczenie zachowawcze.

5) U ponad 10% przypadków mogą wystąpić powikłania, takie jak staw rzekomy lub migracja  wolnych ciał w ścięgnie rzepki. Może również wystąpić przedwczesne zamknięcie się nasady przedniej kości piszczelowej co może wytworzyć nadmierny wyprost w stawie kolanowym. Może to dalej skutkować wysokim ustawieniem rzepki (rzepka alta), doprowadzając do chronicznych przeciążeń w stawie rzepkowo-udowym i potencjalnie prowadzącą do wczesnego zapalenia kości i stawów tego stawu.

6) Modyfikacja obciążenia i aktywności fizycznej, kontrola dolegliwości bólowych, progresywne obciążanie tkanek związane było z poprawą siły mięśniowej stawów biodrowych, kolanowych oraz wydajnością skoków. Takie interwencje mogą stanowić alternatywę dla terapii biernych jak odpoczynek lub czekanie, które często są przepisywane nastolatkom z OSD.

Bibliografia

1) Ladenhauf HN, Seitlinger G, Green DW. Osgood-Schlatter disease: a 2020 update of a common knee condition in children. Curr Opin Pediatr. 2020 Feb;32(1):107-112. doi: 10.1097/MOP.0000000000000842. PMID: 31714260.

2) Circi E, Atalay Y, Beyzadeoglu T. Treatment of Osgood-Schlatter disease: review of the literature. Musculoskelet Surg. 2017 Dec;101(3):195-200. doi: 10.1007/s12306-017-0479-7. Epub 2017 Jun 7. PMID: 28593576.

3) Rathleff MS, Winiarski L, Krommes K, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Olesen JL, Holden S, Thorborg K. Activity Modification and Knee Strengthening for Osgood-Schlatter Disease: A Prospective Cohort Study. Orthop J Sports Med. 2020 Apr 6;8(4):2325967120911106. doi: 10.1177/2325967120911106. PMID: 32284945; PMCID: PMC7137138.

4) Holden S, Olesen JL, Winiarski LM, Krommes K, Thorborg K, Hölmich P, Rathleff MS. Is the Prognosis of Osgood-Schlatter Poorer Than Anticipated? A Prospective Cohort Study With 24-Month Follow-up. Orthop J Sports Med. 2021 Aug 19;9(8):23259671211022239. doi: 10.1177/23259671211022239. PMID: 34435066; PMCID: PMC8381442.

5) Antich TJ, Brewster CE. Osgood-schlatter disease: review of literature and physical therapy management. J Orthop Sports Phys Ther. 1985;7(1):5-10. doi: 10.2519/jospt.1985.7.1.5. PMID: 18802290.

6) Osgood-Schlatter disease – ultrasonographic diagnostic Florentin Vreju, Paulina Ciurea, Anca Roşu

7) Smith JM, Varacallo M. Osgood Schlatter Disease. [Updated 2022 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441995/

Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *