#39 Czy kaletka boli?

Kaletka maziowa (bursa synovialis), to struktura o zróżnicowanym, pęcherzykowym kształcie oraz różnej wielkości. Kaletka posiada cienkie ściany i znajduje się w miejscach, które są szczególnie narażone na tarcie i gdzie niezbędne jest wzajemne ślizganie poszczególnych struktur anatomicznych między sobą. Te miejsca to przestrzenie pomiędzy skórą a kością, ścięgnem a torebką stawową, a także w przedziale kostno–mięśniowym. W niniejszym artykule przyjrzymy się dlaczego kaletka może generować stan zapalny i czy może dawać ból?

Ostre zapalenie kaletki podbarkowo-podnaramiennej. Widoczny płyn w badaniu ultrasonograficznym powyżej 1.5 mm szerokości. Włókna ścięgien widoczne są w anizotropii.

Budowa anatomiczna kaletki

Kaletka maziowa zbudowana jest z włóknistej warstwy zewnętrznej i delikatnej maziowej warstwy wewnętrznej. Funkcją kaletki maziowej jest produkcja mazi stawowej zapewniającej wilgotne środowisko sprzyjające procesowi poślizgu. Tym samym jej prawidłowe funkcjonowanie przyczynia się do ochrony przed procesami przedwczesnego zużycia stawów, ich degeneracji oraz powstawania zmian zwyrodnieniowo–wytwórczych. Obydwie struktury wewnątrz i zewnątrz-stawowa są ważne w mechanizmie przemieszczania się płynu stawowego.

 

Kaletki - o czym warto pamiętać?

1) Kaletka jest wyścielona błoną maziową i jest obecna od urodzenia.

2) Histologicznie kaletkę możemy podzielić na dwie warstwy: powierzchowną i głęboką.

3) Warstwa powierzchniowa składa się z komórek maziowych w macierzy międzykomórkowej, natomiast głęboka warstwa (naczyniowa) składa się z unaczynionej i włóknistej tkanki łącznej.

4) Niektóre kaletki powstają w wyniku tarcia między wypukłością kostną a pokrywającymi je tkankami miękkimi. Takie kaletki nie są wyścielone błoną maziową, a wydzielanie kwasu hialuronowego wynika ze zwiększonej przepuszczalności naczyń i wynaczynienia.

5) Bursitis jest określane jako zapalenie kaletki na skutek urazu, infekcji oraz innych czynników zapalnych.

6) Jednakże poszerzona kaletka nie powinna być kojarzona ze stanem zapalnym, a z nieprawidłowościami związanymi z nadmiernym tarciem struktur np. okolic krętarza większego kości udowej i ścięgien mięśni pośladkowych.

7) W przypadku poszerzonej kaletki nie można mówić o rzeczywistym stanie zapalnym, a poszerzona kaletka zwykle nie jest przyczyną objawów u pacjenta. 

8) Badanie ultrasonograficzne rzeczywiście zapalonej kaletki można zdiagnozować w przypadku wystąpienia niejednorodnego obrazu danej struktury lub przekrwienia w trakcie obrazowania za pomocą Power Dopplera.

9) Dokładna klasyfikacja stanu kaletki jest ważna dla właściwego postępowania klinicznego.

10) Punkcja kaletki rozważana jest wówczas, gdy istnieje kliniczna obawa zakażenia, ponieważ badanie ultrasonograficzne jest niedokładne w różnicowaniu między septycznym zapaleniem kaletki a innymi schorzeniami. 

 

Rzeczywisty stan zapalny kaletki (bursitis) a ból

W swoich badaniach Silva (2008) skupił się na ocenie histologicznej i dolegliwościach bólowych w obszarze krętarza większego. Chciał sprawdzić, czy dolegliwościom rzeczywiście towarzyszy zapalenie kaletek krętarzowych w obszarze ścięgien mięśni pośladkowych. Liczne kaleki są ściśle związane z krętarzem większym, a co najmniej dwie kaletki są związane z każdym ze ścięgien mięśni pośladkowych. Wcześniej uważano, że zespół bólowego krętarza jest spowodowany zapaleniem kaletki głównie w okolicy ścięgna mięśnia pośladkowego wielkiego.

Budowa histologiczna ścięgien mięśni pośladkowych
Wyniki badania sugerują, że nie występuje zapalenie kaletki w zespole bólowym  krętarza wielkiego (np.GTPS)
Zdjęcie przedstawiające trzy kaletki mięśnia pośladkowego wielkiego po wstrzyknięciu zabarwionego lateksu (kolor niebieski). Wyróżniono: kaletkę głęboką mięśnia pośladkowego wielkiego (A), kaletkę powierzchowną mięśnia pośladkowego wielkiego (B), kaletkę pośladkowo-udową związaną z krętarzem większym (C)

Unerwienie kaletki

Ide (1996) zbadał unerwienie kaletki podbarkowo-podnaramiennej. Co wiemy z badania? Zaobserwowano wolne zakończenia nerwowe, komórki Ruffiniego, Paciniego oraz dwa niesklasyfikowane zakończenia nerwowe. Większość z receptorów została zaobserwowana na górnej powierzchni w łuku kruczo-barkowym, który jest szczególnie narażony na urazy. Włókna delta i C uważane są za wolne zakończenia nerwowe, które są immunoreaktywne na substancję P oraz peptyd związany z kalcytoniną. Z drugiej strony grube włókna pochodzące z mechanoreceptorów nie były immunoreaktywne wobec substancji P. Uznano, że kaletka podbarkowa odbiera bodźce nocyceptywne, pełni funkcję proprioceptywną oraz wydaje się regulować prawidłowy ruch barku.

Ciemniejszym kolorem zostały zaznaczone wolne zakończenia nerwowe

Podsumowanie

1) Ból w okolicy kaletki nie jest związany wyłącznie z samym stanem zapalnym. Należy wziąć pod uwagę bogate unerwienie kaletki oraz ewentualne możliwe podrażnienie tych struktur nerwowych.

2) Istnieje wiele kaletek. Najczęstsze urazy kaletek występują w okolicy kaletki podbarkowej, kaletki krętarzowej mięśni pośladkowych, łokciowej oraz nad i pod-rzepkowej. Należy również wyróżnić kaletkę podskórną nad przyczepem ścięgna Achillesa oraz kaletkę brzuchato-półbłoniastą. Należy jednak pamiętać, że niektóre kaletki są nabyte w wyniku tarcia. 

3) Dolegliwości bólowe mogą wynikać nie ze stanu zapalnego, a innych czynników jak np. przerost błony maziowej, nadmiar płynu w kaletce, zwapnienia, w przebiegu dny moczanowej, czy septycznego zapalenia kaletki.

4) Bursitis jest definiowane jako zapalenie kaletki, jednak należy uważać podczas diagnostyki różnicowej, by nie przeoczyć innej choroby.

5) Obrzęknięte kaletki mogą uciskać na nerwy obwodowe wywołując dolegliwości neurologiczne (np. neuropatie nerwu promieniowego lub strzałkowego).

Bibliografia

1) Zukor DJ. Internal Derangement of Joints. Emphasis on Mr Imaging. Can J Surg. 1998 Apr;41(2):170. PMCID: PMC3949835.

2) Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome. Arthritis Rheum. 2001 Sep;44(9):2138-45. doi: 10.1002/1529-0131(200109)44:9<2138::AID-ART367>3.0.CO;2-M. PMID: 11592379.

3) Silva F, Adams T, Feinstein J, Arroyo RA. Trochanteric bursitis: refuting the myth of inflammation. J Clin Rheumatol. 2008 Apr;14(2):82-6. doi: 10.1097/RHU.0b013e31816b4471. PMID: 18391676.

4) Ide K, Shirai Y, Ito H, Ito H. Sensory nerve supply in the human subacromial bursa. J Shoulder Elbow Surg. 1996 Sep-Oct;5(5):371-82. doi: 10.1016/s1058-2746(96)80069-3. PMID: 8933460.

Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Leave a Reply

Your email address will not be published.