#38 Thoracic Outlet Syndrome – najczęstsze błędy w badaniu

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (Thoracic Outlet Syndrome, TOS) to zespół objawów, który możemy błędnie zinterpretować jako radikulopatię szyjną. Objawy są na tyle rozległe, że pomylić je można z popularnymi neuropatiami kończyny górnej. Dodatkowa trudność polega na tym, że poza objawami neurogennymi występują także zaburzenia niedokrwienne. Co warto wiedzieć o TOS, żeby nie popełnić błędu w diagnozowaniu pacjenta?

Trzy ważne punkty, przez które przechodzą naczynia i nerwy: trójkąt między mięśniami pochyłymi, przestrzeń żebrowo-obojczykowa i przestrzeń pod mięśniem piersiowym mniejszym

Anatomia i fizjologia

Thoracic Outlet Syndrome (zespół górnego otworu klatki piersiowej, TOS) jest określany jako kompresja na struktury nerwowe lub naczyniowe w okolicy podstawy szyi. Szczególnie kompresja na splot ramienny, tętnice podobojczykową, żyłę podobojczykową lub kombinacje tych struktur mogą być określane jako TOS.

Kompresja na tętnice obojczykową lub żyłę podobojczykową jest klasyfikowana jako TOS żylny – vTOS. Najczęstszą przyczyną jest występowanie dodatkowego żebra szyjnego lub skostnień w okolicy korzeni nerwowych w okolicach szyi. 

Kompresja lub podrażnienie nerwów splotu ramiennego przez występowanie żebra szyjnego określana jest jako TOS neurologiczny  – nTOS, który występuje w 95% przypadków wszystkich TOS-ów.

 

Kompresje wywołane przez żebro szyjne i pęczki włókniste na pęczek nerwowo-naczyniowy. Na lewym zdjęciu po prawej stronie widać kompresję na naczynia tętnicze (aTOS). Na prawym zdjęciu ukazana jest kompresja na splot ramienny poprzez dodatkowy mięsień pochyły (nTOS).

Epidemiologia

1) TOS najczęściej dotyka kobiety w każdym wieku, od okresu nastoletniego do 60 r.ż.

2) Jednostronny TOS tętniczy dotyka obu płci w równym stopniu. Najczęściej dotyka młodych dorosłych.

3) Żylny TOS charakteryzuje się objawami jednostronnymi. Występuje najczęściej u młodych mężczyzn, szczególnie którzy wykonują powtarzalne ruchy (np. sporty rzucane jednostronne).

Mechanizm powstawania i objawy

1) Urazy przyczyniające się do powstawania TOS najczęściej charakteryzują się dużą prędkością np. podczas wypadku samochodowego czy upadków. Powstałe krwiaki lub przemieszczone złamania mogą bezpośrednio uciskać na struktury nerwowe i naczyniowe. Powtarzające się dźwigania nad głowę stanowią 2/3 przypadków powstawania TOSów.

Najczęstsze przyczyny powstawania TOS-u

2) Urazy typu whiplash mogą predysponować do powstawania TOS-u, najczęściej typu neurogennego (nTOS). Szczególnie u osób z dodatkowym żebrem szyjnym.

3) Choroba Paget-Schroettera nazywana również „zakrzepicą wysiłkową” obejmuje zakrzepicę żył pachowych lub podobojczykowych po powtarzającej się przeciążeniowej pracy kończyny górnej.

4) Występowanie żebra szyjnego szacuje się u 1-2% populacji ogólnej, ale u większości ta anomalia pozostaje bezobjawowa. Taka grupa pacjentów najbardziej narażona jest na występowanie nTOS, przy czym do 20% przypadków nTOS można przypisać wyłącznie obecności żebra szyjnego.

5) Obecność żebra szyjnego jest również czynnikiem predysponującym do rozwoju tętniczego TOS poprzez kompresję na tętnicę podobojczykową.

6) Obecność dodatkowego mięśnia pochyłego może przyczyniać się do powstania TOS-u. Dodatkowo mięśnie pochyłe jako mięśnie toniczne mogą ulec hipertrofii wywołując kompresje na struktury nerwowo-naczyniowe.

Hipertrofia mięśnia pochyłego przedniego u pacjenta z TOS (rycina po lewej).

7) Anomalie kostne są dobrze znane, ale wśród 2/3 nieprawidłowości wykrytych podczas operacji miały charakter włóknisto mięśniowy. Większość anomalii kostnych nie powodowała TOS.

8) Guz Pancoasta (rak płuca, guz górnego otworu klatki piersiowej) mogą wywoływać kompresję na splot ramienny.

9) Bolesne neurologiczne formy TOS stanowią 97% wszystkich przypadków TOS.

10) TOS najczęściej wywołuje objawy z segmentów C8-Th1 (przyśrodkowa strona ramienia, część łokciowa przedramienia i dłoni), ale może również wywoływać objawy z segmentu C7 lub C5-C6..

11Rzadko występują wyraźnie objawy. Doniesiono, że 3 najbardziej niepokojące objawy w okresie przedoperacyjnym to:

– ból w spoczynku (87% przypadków), 

– uczucie drętwienia (66% przypadków),

– zmniejszenie siły (55% przypadków).

12) Należy wykonać diagnostykę różnicową, ponieważ TOS może odpowiadać za utrzymujące się objawy po leczeniu zespołu kanału nadgarstka lub nerwu łokciowego.

Różnicowanie i diagnostyka

Najważniejszym zadaniem w diagnostyce TOS jest określenie, czy objawy pochodzą z obszaru górnego otworu klatki piersiowej, kręgosłupa szyjnego czy z neuropatii nerwów obwodowych. Ważne jest również określenie rodzaju TOS (naczyniowy, neurogenny, mieszany). Poniższe ryciny przedstawiają podstawowe kryteria diagnostyczne dla różnych typów TOS oraz najczęstsze objawy.

ATOS - tętniczy; VTOS - żylny; NTOS - nerwowy
Kryteria diagnostyczne TOS-u

Bibliografia

1) Liu JE, Tahmoush AJ, Roos DB, Schwartzman RJ. Shoulder-arm pain from cervical bands and scalene muscle anomalies. J Neurol Sci. 1995 Feb;128(2):175-80. doi: 10.1016/0022-510x(94)00220-i. PMID: 7738593.

2) Watson LA, Pizzari T, Balster S. Thoracic outlet syndrome part 1: clinical manifestations, differentiation and treatment pathways. Man Ther. 2009 Dec;14(6):586-95. doi: 10.1016/j.math.2009.08.007. Epub 2009 Sep 9. PMID: 19744876.

3) Mackinnon SE, Novak CB. Thoracic outlet syndrome. Curr Probl Surg. 2002 Nov;39(11):1070-145. doi: 10.1067/msg.2002.127926. PMID: 12407366.

Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Leave a Reply

Your email address will not be published.