#36 Więzadło krzyżowe tylne – anatomia, biomechanika, diagnoza, leczenie

Uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego (Posterior Cruciate Ligament – PCL) są zdecydowanie rzadsze od uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego. Podczas diagnostyki i planowania procesu leczenia należy uważać, rzadko bowiem uszkodzenie PCL jest urazem izolowanym.  Dodatkowo należy wspomnieć, że zerwany PCL może dawać wynik fałszywie dodatni podczas testów więzadła ACL (Anterior Cruciate Ligament), jak np. w teście szuflady przedniej, co może wprowadzić w błąd badającego. Co zatem warto wiedzieć o anatomii, biomechanice, diagnostyce i leczeniu więzadła krzyżowego tylnego?

1. Anatomia

Poniżej kilka głównych wniosków dotyczących anatomii więzadła krzyżowego tylnego: 

a) PCL jest strukturą wewnątrzstawową.

b) PCL przyczepia się do  do wewnętrznej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Biegnie skośnie w dół i bocznie przyczepiając się do  pola międzykłykciowego tylnego kości piszczelowej. Na swoim przebiegu krzyżuje od tyłu więzadło krzyżowe przednie.

c) Długość więzadła zazwyczaj mieści się w przedziale 32-38mm, a jego grubość jest dwukrotnie większa od więzadła ACL.

d) PCL jest podzielony na dwa pęczki: większy, przednio-boczny (ALB – anterolateral bundle) oraz mniejszy tylno-przyśrodkowy (PMB, posteromedial bundle).

Warto zwrócić uwagę na przebieg PCL. Jego budowa sprawia, że uszkodzenia rzadko są izolowane. Zazwyczaj towarzyszy temu uszkodzenie innej struktury (np. kompleksu tylno-bocznego)

2. Biomechanika PCL

a) Podstawową funkcją PCL jest zapobieganie translacji tylnej kości piszczelowej w stosunku do kości udowej, niezależnie od kąta zgięcia.

b) Jest on również stabilizatorem, który ogranicza rotację zewnętrzną kości piszczelowej oraz nadmierne koślawienie i szpotawienie.

c) Przednioboczne pęczki są najbardziej naprężone w zgięciu i pełnią bardzo ważną funkcję w stabilizacji kolana przy 70-90 stopni zgięcia.

d) Tylnoprzyśrodkowe pęczki najbardziej naprężone są podczas wyprostu., dzięki czemu zapobiega translacji tylnej podczas tego ruchu.

e) Izolowane pęknięcia PCL mogą powodować łagodny wzrost rotacji zewnętrznej przy zgięciu kolana do 90 stopni, jednak nie zmieniają one znacząco rotacji piszczeli lub zagięcia szpotawego/koślawego z powodu nienaruszonych tkanek zewnątrztorebkowych i pozostałych więzadeł.

f) Mięsień podkolanowy wspomaga więzadło krzyżowe tylne, by nie dochodziło do nadmiernej translacji tylnej kości piszczelowej. Harner i wsp. wykazali, że w kolanie z uszkodzonym PCL mięsień podkolanowy ograniczał translację tylną o 36%.

 

3. Diagnostyka PCL

W badaniu należy wziąć pod uwagę kilka elementów. Są one uniwersalne i mogą być wykorzystane przy diagnozowaniu nie tylko stawu kolanowego:

1. Wywiad. O potencjalnych uszkodzeniu PCL świadczą następujące symptomy.

– W wywiadzie stwierdzono uraz.

– Występuje niestabilność kolana.

– Pacjent wskazuje duży dyskomfort kolana. 

2. Testy funkcjonalne. 

– Test szuflady tylnej.

– Test tylnego opadania.

– Test Godfreya. 

– Test napięcia mięśnia czworogłowego. 

Więcej testów z opisem znajdziesz w naszej książce „TESTY KLINICZNE W FIZJOTERAPII. BADANIE NARZĄDU RUCHU

3.  Badania obrazowe.

PCL najczęściej uszkadza się razem z innymi strukturami, dlatego badanie obrazowe może być pomocne. Szczególnie pomocnym wydaje się być rezonans magnetyczny. W diagnostyce funkcjonalnej i różnicowej warto zastosować testy o wysokiej czułości i wysokiej swoistości. W książce „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu” uporządkowaliśmy, na podstawie współczynników i hierarchii badań naukowych, testy kliniczne z informacją, które mają największą wartość kliniczną (przykładowe zdjęcie strony poniżej).

4. Przebieg leczenia

Powinien być dostosowany indywidualnie do pacjenta.  Możemy wyróżnić 3 stopnie uszkodzenia, które mogą nam podpowiadać jakich interwencji powinna się podjąć osoba z uszkodzonym więzadłem PCL:

– 1 i 2 stopień – występuje wtedy, kiedy niestabilność tylna jest mniejsza niż 10 mm. Zalecane jest leczenie zachowawcze: modulacja i progresja obciążenia tkanek, terapie bierne modulujące dolegliwości bólowe. Od najprostszych form ruchowych, ćwiczeń izometrycznych po trening siłowy, czy plyometryczny.  W fazie ostrej warto rozważyć zastosowanie odciążenia z kulami przez 2-4 tygodnie.

– 3 stopień – występuje wtedy, kiedy niestabilność tylna jest większa niż 10 mm. W dalszym ciągu zalecane jest leczenie zachowawcze, jednak jeżeli nie będzie skuteczne, powinno się zastosować leczenie operacyjne oraz rekonstrukcję.

 

Uwaga – powyższe wytyczne dotyczą sytuacji, gdy PCL jest uszkodzeniem izolowanym. W przypadku naruszenia innych struktur należy być ostrożnym i elastycznym podczas planowania terapii. 

Bibliografia

1) Winkler PW, Zsidai B, Wagala NN, Hughes JD, Horvath A, Senorski EH, Samuelsson K, Musahl V. Evolving evidence in the treatment of primary and recurrent posterior cruciate ligament injuries, part 1: anatomy, biomechanics and diagnostics. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Mar;29(3):672-681. doi: 10.1007/s00167-020-06357-y. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33201271; PMCID: PMC7917041.

2) Chahla J, Williams BT, LaPrade RF. Posterior Cruciate Ligament. Arthroscopy. 2020 Feb;36(2):333-335. doi: 10.1016/j.arthro.2019.12.013. Epub 2019 Dec 24. PMID: 31881256.

3) Logterman SL, Wydra FB, Frank RM. Posterior Cruciate Ligament: Anatomy and Biomechanics. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018 Sep;11(3):510-514. doi: 10.1007/s12178-018-9492-1. PMID: 29855794; PMCID: PMC6105479.

4)Vaquero-Picado A, Rodríguez-Merchán EC. Isolated posterior cruciate ligament tears: an update of management. EFORT Open Rev. 2017 Apr 27;2(4):89-96. doi: 10.1302/2058-5241.2.160009. PMID: 28507781; PMCID: PMC5420825.

Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Leave a Reply

Your email address will not be published.