Proces diagnostyczny jest złożonym procesem, który może być obarczony wieloma błędami. Trudność może sprawiać sam dobór testów odpowiednio czułych, swoistych, o wysokiej jakości klinicznej, ale również sposób ich wykonania (powtarzalność). W tym artykule poznasz 13 zasad wykonywania testów klinicznych, które pomogą Ci usystematyzować proces diagnostyczny.
1. Powiedz pacjentowi co robisz
Często gubi nas rutyna. Wykonujemy testy praktycznie automatycznie, zapominając, że pracujemy z pacjentem, a nie przedmiotem. Często używamy testów prowokacyjnych, które jak sama nazwa wskazuje, mają wywołać znajome dolegliwości bólowe, co może sprawić że odwzorujemy bardzo duży ból pacjenta, często nieadekwatny do jego obecnego stanu. Nie musimy tłumaczyć mu w 100% mechanizmu danego testu. Po prostu wyjaśnijmy co będziemy wykonywać i jakich odczuć może się spodziewać. Jednak uwaga, by sugerować, co pacjent powinien odczuwać podczas badania:
Przykład:
„jak Pan/Pani poczuje ból to proszę dać znać” – mówiąc to sugerujemy pacjentowi, że ból się pojawi. Pacjent asertywny powie, że nic nie poczuł. Jednak będzie grupa pacjentów, która będzie doszukiwała się dolegliwości bólowych, by w pewien sposób „zadowolić badającego”.
2. Zbadaj stronę nieobjętą urazem jako pierwszą
Łączy się to z zasadą nr 1. Testy kliniczne są pewnego rodzaju stresorem dla pacjenta. Zaczynając od nogi zdrowej pacjent będzie miał wyobrażenie, jakie ruchy będą zachodzić podczas badania nogi chorej. Kolejnym ważnym aspektem jest znalezienie punktu odniesienia.
Przykład:
Badając staw kolanowy u pacjenta, który ma wiotkość stawową, możemy uzyskać wynik fałszywie dodatnie. Jednak jeżeli przetestujemy kolano zdrowe, następnie chore, będziemy mieli punkt odniesienia i będziemy mogli stwierdzić, czy są duże różnice pomiędzy obydwoma stawami oraz jak bardzo kolano chore różni się od zdrowego.
3. Najpierw testy aktywne, później bierne i na końcu oporowe
Najważniejsza dla fizjoterapeutów jest funkcja. Dlatego testy aktywne powinny być testowane w pierwszej kolejności. Testy aktywne angażują cały układ, w tym mięśnie. Jeżeli nie mamy dolegliwości bólowych podczas testów aktywnych, a mamy w biernych, możemy już mieć podejrzenia, że problem dotyczy struktur niekurczliwych jak np. więzadła. Wykonanie testów biernych w pierwszej kolejności nie jest dużym błędem, jednak wykonanie kilku testów kilkukrotnie może „rozgrzać” struktury mięśniowe, co z kolei może dać wynik fałszywie negatywny.
4. Wykonuj testy do wystąpienia dolegliwości bólowych
Wykonywanie testów zbyt intensywnie może doprowadzić do podrażnienia testowanych struktur, a w konsekwencji pogorszenie się stanu klinicznego pacjenta. To może sprawić, że straci on do nas zaufanie i nie da szansy na podjęcie interwencji. Dodatkowo następne testy różnicujące będą bardziej tkliwe, co może sfałszować nam obraz badania.
Przykład:
Testujemy SLR przyjmując niewygodną dla nas pozycję. Chcąc się poprawić, gwałtownym ruchem pogłębiamy zgięcie stawu biodrowego, co może podrażnić struktury nerwowe testowanych segmentów.
5. Aplikuj siłę ostrożnie, aby sprawdzić czucie końcowe
Jedną ze składowych części testów klinicznych jest sprawdzenie czucia końcowego. Zbyt duża siła może sfałszować ten obraz. Subtelne sprawdzanie końcowego oporu stawu pozwoli określić jakość końcowej fazy ruchu. Ma to kluczowe znaczenie np. w badaniu zwyrodnień w stawie, gdzie końcowy zakres ruchu jest twardy, w przeciwieństwie do miękkiego, elastycznego oporu stawu zdrowego.
6. Powtarzaj ruchy lub utrzymuj określone postawy lub pozycje, jeśli wywiad na to wskazuje
Jeżeli pacjent opisuje w wywiadzie, że ma problem z odwiedzeniem stawu ramiennego, pozwólmy powtórzyć sobie testy kilkukrotnie. To może nam podpowiedzieć, że ból jest zależny od ilości powtórzeń, co może pomóc we wnioskowaniu klinicznym.
7. Wykonuj testy oporowe(izometryczne) w pozycjach spoczynkowych
Praca izometryczna wymaga dużego nakładu energii, co w niestabilnych pozycjach może prowadzić do aktywacji innych grup mięśniowych niż badane.
Przykład:
Jeżeli chcemy zbadać mięsień dwugłowy ramienia izometrycznie, powinniśmy poprosić pacjenta o oparcie łokcia o stół, kozetkę. W przeciwnym razie pacjent będzie wykonywał dodatkowe ruchy w innych stawach (szczególnie w stawie ramiennym), co może zaburzyć wynik badania.
8. Pamiętaj, że przy ruchach biernych i testowaniu więzadeł ważne jest czucie końcowe jak i zakres ruchu
Szczególnie ten punkt może mieć znaczenie podczas testowania przed i po danej terapii.
Przykład:
Testujemy ruch odwiedzenia w stawie ramiennym przed i po terapii. Zakres ruchu nie poprawił się, jednak poprawiła się jakość ruchu, czucie końcowe. To również może być budujące dla pacjenta i przekonać go, że terapia idzie w dobrym kierunku.
9. Podczas testowania więzadeł, powtórz test ze zwiększoną siłą
Łączy się to z pierwszymi punktami tego artykułu. Wykonanie testu z zbyt dużą siłą na początku może sprawić, że pacjent nie będzie wstanie się rozluźnić. Stopniowanie siły podczas testu pomoże osiągnąć jak najlepsze wyniki danego testu.
10. Podczas testowania miotomów (mięśni wskaźnikowych) pacjent powinien wytrzymać 5 sekund w napięciu
Zbyt krótkie napięcia mięśni mogą być mniej dokładne w ocenie mięśni wskaźnikowych. Dodatkowo nie mamy pewności, czy pacjent zrozumiał dane polecenie. Dlatego 5 sekund wydaje się być odpowiednim czasem. Oczywiście należy pamiętać, by zawsze porównać obie kończyny.
11. Poinformuj pacjenta o zaostrzeniach, wystąpieniu bólu
Testy kliniczne w większości są testami prowokującymi ból w tkankach. Powinniśmy poinformować pacjenta o tym, by nie martwił się wystąpieniem dolegliwości bólowych zarówno w trakcie testowania jak i po. Brak przekazania takiej informacji może sprawić, że pacjent uzna, iż terapeuta pogorszył mu stan zdrowia oraz wprowadzi go w niepotrzebny stres.
12. Jeden test to za mało
Uzyskanie wyniku pozytywnego tylko jednego testu klinicznego dla danej części ciała lub dla danej patologii to za mało, aby potwierdzić występowanie urazu. Badając dane schorzenie zbadajmy je wykorzystując przynajmniej trzy testy kliniczne lub gotowe grupy testów. Zdecydowanie podnosi to czułość, swoistość lub współczynniki prawdopodobieństwa badania.
13. Nie wyciągaj fałszywych wniosków
Jeżeli podczas wykonywania testów wywołamy objawy czy tkliwość w innym miejscu niż badane, lub nie będą one skorelowane z objawami pacjenta (np. pacjent zgłasza ból okolic stawu barkowo-obojczykowego i podczas badania stawu testem forsownego przywiedzenia wywołamy ból między łopatkami pacjenta), nie diagnozujmy na tej podstawie danego urazu. Informacja może być przydatna i wykorzystana w dalszej terapii, jednak na etapie badania nie potwierdza ona urazu struktury, którą zamierzaliśmy zbadać (sprowokować bólowo).
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
