Powszechnie uważa się, że ból korzeni nerwowych powinien być związany z konkretnym dermatomem, co może być przydatne w diagnostyce radikulopatii. W literaturze niewiele jest dowodów potwierdzających lub zaprzeczających temu stwierdzeniu. Przyjrzyjmy się zatem kilku badaniom, które opisują i omawiają przydatność diagnostyczną rozmieszczenia bólu u pacjentów z bólem korzeniowym odcinka szyjnego i lędźwiowego.
Rodzaje bólu
Na początku na przykładzie dolegliwości bólowych pleców wyróżnijmy kilka rodzajów bólu:
1. Ból nocyceptywny
Jest bólem wywołanym przez szkodliwą stymulację struktur w odcinku kręgosłupa. W wielu badaniach w celu znalezienia bólu nocyceptywnego, drażniono okolice kręgosłupa przez np. wstrzyknięcie hipertonicznej soli fizjologicznej w stawy kręgosłupa lub stawy SSJ (krzyżowo-biodrowe).
Co ciekawe w jednym z badań zauważono, że podrażnienie opony twardej może wystąpić na drodze mechanicznej jak i chemicznej. Chirurdzy w znieczuleniu miejscowym drażnili różne okolice i wykazali, że najsilniejszym źródłem bólu była tylna powierzchnia krążków międzykręgowych.
2. Ból somatyczny przeniesiony
Szkodliwa stymulacja struktur w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oprócz bólu pleców może powodować ból przeniesiony. Ból rozprzestrzenia się na kończyny dolne i jest odczuwany w obszarach unerwionych przez nerwy inne niż unerwiające miejsce szkodliwej stymulacji. Ponieważ źródło bólu leży w tkankach somatycznych, nazwano go somatycznym bólem przeniesionym, w celu odróżnienia go zarówno od bólu trzewnego przeniesionego, jak i bólu korzeniowego. Ból somatyczny przeniesiony nie obejmuje stymulacji/podrażnienia korzeni nerwowych. Jest wytwarzany przez szkodliwą stymulację zakończeń nerwowych w obrębie pleców i struktur takich jak dyski, czy stawy krzyżowo-biodrowe. Z reguły somatyczny ból przeniesiony jest odczuwany w regionach, które mają to samo unerwienie segmentowe, co źródło. Ponieważ ból przeniesiony somatyczny nie jest spowodowany uciskiem korzeni nerwowych, nie występują objawy neurologiczne. Ból przeniesiony somatyczny jest tępy, bolesny i gryzący, a czasami jest opisywany jako narastający ucisk. Osobom często trudno jest określić granice dotkniętego obszaru, ale mogą z pewnością zidentyfikować jego centrum.
3. Ból korzeniowy
Różni się od somatycznego bólu przeniesionego zarówno mechanizmem, jak i cechami klinicznymi. Fizjologicznie jest to ból wywołany wyładowaniami pochodzącymi z korzenia grzbietowego lub jego zwoju, Najczęstszą przyczyną jest wypuklina/przepuklina dysku, a krytycznym procesem patofizjologicznym wydaje się być zapalenie zajętego nerwu. W jednym z badań podczas operacji krążka międzykręgowego podrażniono korzeń nerwowy za pomocą kompresji szczypcami, w innym uciśnięto za pomocą szwów. W obydwu badaniach wywołany ból był charakterystyczny. Był przeszywający i przemieszczał się wzdłuż kończyny dolnej w paśmie o szerokości nie większej niż 2-3 cale. Jest to jedyny rodzaj bólu wywołany stymulacją korzeni nerwowych. Tak więc tylko ten rodzaj bólu należy interpretować jako ból korzeniowy. Termin rwa kulszowa jest niedokładny. Wywodzi się z czasów, w których mechanizmy bólu przeniesionego nie zostały zrozumiane, a każdy ból przeniesiony przypisywano podrażnieniu nerwu obwodowego przechodzącego przez obszar bólu. Taksonomia IASP zaleca zastąpienie terminu nazwą „ból korzeniowy”.
Radikulopatia to zupełnie inne określenie, mimo, że mylona jest z bólem korzeniowym. Jest to stan neurologiczny, w którym przewodzenie wzdłuż nerwu rdzeniowego lub jego korzeni jest zablokowane. Prowadzi to do obiektywnych objawów utraty funkcji neurologicznych, takich jak: utrata czucia zwana hipoestezją (niedoczulica) lub znieczuleniem w ciężkiej postaci; utrata motoryczna zwana niedowładem lub atrofią w ciężkiej postaci lub upośledzenie odruchów (zwane hiporefleksją). Jeśli występuje ból korzeniowy lub radikulopatia lub oba te objawy, mówimy o „zespole korzeniowym”, który jest terminem parasolowym.
Wzorzec dermatomalny i nie-dermatomalny
W poniższym badaniu oceniano drogę rzutowania bólu u kolejnych pacjentów z rozpoznaniem bólu korzeni nerwu szyjnego lub lędźwiowego (Murphy 2009). Odkrycia te porównano z zaakceptowanymi mapami dermatomów, aby określić, czy mają tendencję do podążania wzdłuż przyjętych schematów dermatomalnych korzenia nerwowego.
Ból korzeniowy w odcinku szyjnym kręgosłupa pokrywał się z układem dermatomalnym tylko w 30% przypadków, natomiast w odcinku lędźwiowym był nieco lepszy (36%). W większości przypadków nie należy oczekiwać, że ból korzeni nerwowych będzie następował wzdłuż określonego dermatomu, a dermatomalne rozmieszczenie bólu nie jest użytecznym czynnikiem w diagnostyce bólu korzeniowego. Możliwym wyjątkiem jest korzeń nerwu S1, w którym ból zwykle przebiega po dermatomie S1. Dla segmentów szyjnych tylko C4 wydaje się być mniej lub bardziej wiarygodne pokrywając się z układem dermatomów w 60% – chociaż musimy być ostrożni z interpretacją, ponieważ było tylko 2 pacjentów z problemem korzeni nerwowych w C4. Wszystkie inne poziomy nie wydają się być wiarygodne.
Wydaje się, że tylko poziom S1 może być mniej lub bardziej wiarygodny, a 65% pacjentów z uciskiem korzeni nerwowych S1 zgłasza ból w dermatomalnym rozkładzie S1. Wszystkie inne poziomy nie podlegały regularnemu rozkładowi dermatomów. Trzeba jednak powiedzieć, że Murphy i in. włączyli pacjentów z chorobą wielopoziomową, co prawdopodobnie nieco obniżyło wiarygodność. W innym badaniu (McAnany 2019) zaobserwowano, że wzorce radikulopatii szyjnej przebiegały według standardowego wzorca tylko u 54% pacjentów i nie różniły się w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Radikulopatia odcinka szyjnego często objawia się niestandardowym wzorem. Badający powinni myśleć szeroko, identyfikując poziomy przyczynowe, ponieważ często teorie podręcznikowe mogą nie mieć zastosowania w rzeczywistej praktyce klinicznej.
Wiarygodność dermatomów
W swoich badaniach Rainville (2017) wykazał, że lokalizacja bólu i objawów czuciowych oraz specyficzne dolegliwości związane z objawowym uciskiem korzeni nerwowych C6 i C7 nakładają się na siebie w takim stopniu, że należy zachować ostrożność przy przewidywaniu zajęcia korzeni na podstawie objawów.
Al Nezari (2013) stwierdził, że wszystkie testy czuciowe, ruchowe i odruchowe miały niską czułość, umiarkowaną swoistość i ograniczoną dokładność diagnostyczną w określaniu poziomu przepukliny krążka międzykręgowego. Tak więc, chociaż badanie neurologiczne może pomóc w potwierdzeniu obecności zespołu korzeniowego i monitorowania postępu leczenia, nie może określić poziomu ucisku na korzeń nerwowy.
Skąd ta niewiarygodność dermatomów?
1. Istnieje duża zmienność splotu ramiennego i lędźwiowo-krzyżowego. Jeśli przyjrzymy się badaniom na kadawerach i obserwacjach splotu ramiennego, typową podręcznikową anatomię splotu ramiennego stwierdzono tylko w 37-77% przypadków. W splocie ramiennym opisano dwie główne odmiany. Mówimy o „prefiksacji”, gdy korzeń nerwowy C4 w znacznym stopniu włącza się do splotu, a Th1 w ogóle lub tylko minimalnie. Ta odmiana ma częstość występowania między 26-48%. Druga odmiana nazywa się „postfiksacją”. Dzieje się tak w przypadku niewielkiego lub żadnego udziału C5 i znacznego udziału Th2. Zmienność ta występuje u 4% populacji. Prefiksacja lub postfiksacja może przesunąć obserwowany wzór radikulopatii szyjnej doczaszkowo lub doogonowo w zależności od obecnego wariantu anatomicznego.
2. Drugim powodem jest to, że połączenia między korzeniami w ponad 50% kadawerów znajdują się w C5 i C6 oraz C6 i C7. Takie połączenie między korzeniami różnych nerwów nazywamy zespoleniami.
3. Po trzecie, podręczniki powszechnie używane w medycznych programach zdrowotnych zawierają wiele sprzecznych map dermatomów.
Podsumowanie
Ból korzeniowy nie wydaje się podążać za ścisłym dermatomalnym wzorcem map, które powszechnie wykorzystujemy. Tak więc dzięki naszemu badaniu klinicznemu prawdopodobnie nie jesteśmy w stanie określić, którego korzenia nerwowego ból dotyczy. Jednocześnie ta informacja jest prawdopodobnie o wiele ważniejsza dla chirurgów niż dla nas jako fizjoterapeutów. Jeśli ktoś cierpi na objawy korzeniowe pochodzące z L5 lub S1 prawdopodobnie nie zmieni to naszej strategii zarządzania w żaden istotny sposób. Możesz chcieć kontynuować swoją ocenę neurologiczną, aby potwierdzić radikulopatię i ocenić stopień dysfunkcji. Jednocześnie należy pamiętać o wysokim stopniu zmienności anatomicznej co dodatkowo czyni niemożliwym dokładne przewidzenie poziomu choroby.
Zapamiętaj zatem, że:
1) Możemy wyróżnić ból przeniesiony somatyczny, korzeniowy oraz nocyceptywny.
2) Unerwienie dermatomalne nie wydaje się być dokładnym narzędziem w diagnostyce i planowaniu leczenia..
3) Niezależnie jaki segment został podrażniony, w praktyce fizjoterapeutycznej praktyka zostaje taka sama. Nie mamy technik, które z precyzją oddziałują na dany, pojedynczy semgent. Może to być jedynie informacją dla chirurgów, by zabiegi były jak najmniej inwazyjne.
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
Bibliografia
1) Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain: does the pain necessarily follow a specific dermatome? Chiropr Osteopat. 2009 Sep 21;17:9. doi: 10.1186/1746-1340-17-9. PMID: 19772560; PMCID: PMC2753622.
2) Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain. 2009 Dec 15;147(1-3):17-9. doi: 10.1016/j.pain.2009.08.020. Epub 2009 Sep 16. PMID: 19762151.
3) McAnany SJ, Rhee JM, Baird EO, Shi W, Konopka J, Neustein TM, Arceo R. Observed patterns of cervical radiculopathy: how often do they differ from a standard, „Netter diagram” distribution? Spine J. 2019 Jul;19(7):1137-1142. doi: 10.1016/j.spinee.2018.08.002. Epub 2018 Aug 16. PMID: 30121324.
4) Rainville J, Joyce AA, Laxer E, Pena E, Kim D, Milam RA, Carkner E. Comparison of Symptoms From C6 and C7 Radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2017 Oct 15;42(20):1545-1551. doi: 10.1097/BRS.0000000000002353. PMID: 28767636.
5) Al Nezari NH, Schneiders AG, Hendrick PA. Neurological examination of the peripheral nervous system to diagnose lumbar spinal disc herniation with suspected radiculopathy: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2013 Jun;13(6):657-74. doi: 10.1016/j.spinee.2013.02.007. Epub 2013 Mar 15. PMID: 23499340.
