Podrzepkowe ciało tłuszczowe, infrapatellar fat pad (IFP) znane również jako ciało tłuszczowe Hoffy jest strukturą wewnątrztorebkową, pozamaziówkową, która wypełnia przedni przedział stawu kolanowego. Jest to struktura bogato unaczyniona i unerwiona. Ze względu na bogate unerwienie, występowanie substancji P oraz ułożenie blisko wewnętrznej warstwy torebki stawowej może produkować dolegliwości bólowe w okolicy podrzepkowej kolana. Chociaż dokładna funkcja IFP jest nieznana, badania wykazały, że może ona odgrywać rolę w biomechanice kolana, lub działać jako magazyn komórek naprawczych po urazie. Zapalenie i zwłóknienie w obrębie IFP, spowodowane urazem i/lub zabiegiem chirurgicznym, może prowadzić do różnych zmian artrofibrotycznych, w tym „Hoffa syndrome”, bliznowacenia przedniego odcinka i zespół przykurczu podrzepkowego.
Anatomia – kluczowe informacje
Poduszka tłuszczowa podrzepkowa (IFP) to wewnątrz torebkowe ciało tłuszczowe, zajmujące przestrzeń w stawie kolanowym pomiędzy dolną granicą rzepki, kłykciami kości udowej, plateau piszczeli oraz ścięgnem rzepki. Niewiele wiadomo na temat anatomii i prawidłowego funkcjonowania IFP, ale sugeruje się, że powiązane jest z występowaniem bólowego zespołu przedniego przedziału kolana, a w konsekwencji z chorobą zwyrodnieniową stawów. Badania pokazują, że 81% IFP było przyczepionych do górnej krawędzi rzepki przez połączenie górno-przyśrodkowe, a 65% było przyczepionych przez połączenie górno-boczne; połączenia górno-przyśrodkowe były większe niż górno-boczne. Górne połączenia IFP zawsze były przyczepione do przodu do troczka rzepki, a u czterech osób tworzyły pełną pętlę wokół górnej granicy rzepki.
Unerwienie
IFP składa się głównie z adipocytów i otrzymuje obfite zaopatrzenie w naczynia krwionośne oraz nerwy. Komórki odpornościowe mogą przenikać do IFP, które może stać się głównym źródłem licznych mediatorów prozapalnych (np. cytokin i adipokin). Fizjologiczna rola IFP pozostaje jednak niejasna, ale może być związana z funkcją amortyzacji wstrząsów i ochroną okolicznych tkanek. Choroba/Syndrom Hoffy charakteryzuje się zapaleniem, przerostem i zwłóknieniem w odpowiedzi na powtarzający się uraz lub mechanizm przeciążeniowy. U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, zapalenie IFP może być źródłem bólu.
Błona maziowa jest bogato unerwiona, w większości unerwiona przez pojedyncze aksony, jednak w niektórych miejscach znajdują się większe pęczki nerwów. Przez poduszkę tłuszczową Hoffy przechodzi wiele cienkich włókien, które kończą się unerwieniem błony maziowej.
Badanie Bohnsacka potwierdza, że występowanie i rozmieszczenie nerwów w podrzepkowej poduszce tłuszczowej sugeruje, że ciało tłuszczowe może pełnić również funkcję nocyceptywną i neurohistologiczną w urazach jak np. w zespole bólowym przedniego przedziału stawu kolanowego. Literatura również potwierdza hipotezę, że neurogenna infekcja podrzepkowej poduszki tłuszczowej może przyczynić się do zespołu bólu przedniego kolana.
Ukrwienie
Bogate unaczynienie tej okolicy jest istotne, by zrozumieć jedno ze źródeł problemu w Syndromie Ciała Hoffy. Odżywiane okolicznych tkanek zachodzi głównie przez końcowe gałęzie dolnych tętnic krzyżowych dolnych kolana , które zwykle zanikają u osoby dorosłej. Niewielka ilość krwi dociera do dolnej części przedniego więzadła krzyżowego z sieci maziowej, zaopatrującej poduszkę tłuszczową i przednie rogi łąkotek
Wnioski
Powyższe badania wskazują, że nocyceptywna stymulacja podrzepkowej poduszki tłuszczowej może powodować ból przedniej części kolana, który niekoniecznie jest miejscowy, w szczególności kiedy ból jest silny.
Rola poduszki tłuszczowej w tendinopatii
Poduszka tłuszczowa Kagera to tkanka tłuszczowa zlokalizowana w obszarze przed ścięgnem Achillesa. Obserwacje ujawniają ścisłą fizyczną interakcję między poduszką tłuszczową Kagera, a otaczającymi ją strukturami podczas ruchu kostki, co sugeruje, że poduszka tłuszczowa Kagera może stabilizować i chronić mechaniczną funkcję stawu skokowego.
Powyższy wykres ukazujący ekspresję markerów stanu zapalnego, pokazuje różnice poziomu tych markerów u osób z tendinopatią ścięgna Achillesa w porównaniu z osobami zdrowymi. W grupie osób objętych chorobą widoczna była zmniejszona lipoliza, przy jednoczesnym zwiększeniu się B-oksydantów kwasów tłuszczowych. W ciele Hoffy substancja P, mająca za zadanie sygnalizację bólu, obecna była u 1/3 pacjentów z tendinopatią Achillesa, ale nie występowała u osób zdrowych z grupy kontrolnej! U osób z grupy AT poduszka Kagera posiadała więcej cech stanu zapalnego niż w zdrowej grupie kontrolnej. Ponadto wyniki wskazują na zmieniony metabolizm lipidów w poduszce tłuszczowej Kagera u pacjentów z tendinopatią Achillesa.
To może nam podpowiadać, że poza ścięgnem to poduszka tłuszczowa może być również jednym z elementów, które mogą generować dolegliwości bólowe w tendinopatii.
Podsumowanie
1) Poduszka tłuszczowa jest bogato unaczyniona i unerwiona – co może wskazywać, że jest to okolica, która potencjalnie może generować dolegliwości bólowe.
2) Należy pamiętać, że patologie poduszki tłuszczowej mogą być powiązane z tendinopatią ścięgna.
3) Przydatnym uzupełnieniem badania może być ultrasonografia z Power Dopplerem, który może ukazać stan zapalny poduszki tłuszczowej oraz dodatkowe unaczynienie. Może to być istotna informacja w wyborze sposobu leczenia.
4) Podwyższenie ekspresji mediatorów stanu zapalnego może być skorelowane z innymi chorobami ogólno-układowymi lub lekami.
5) Podwyższone BMI i cholesterol mogą zwiększać ekspresję mediatorów stanu zapalnego. Modyfikacja stylu życia czy farmakoterapia mogą być istotne w leczeniu tej choroby.
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
Bibliografia
1)Leese J, Davies DC. An investigation of the anatomy of the infrapatellar fat pad and its possible involvement in anterior pain syndrome: a cadaveric study. J Anat. 2020 Jul;237(1):20-28. doi: 10.1111/joa.13177. Epub 2020 Mar 11. PMID: 32159227; PMCID: PMC7309279.
2)Eymard F, Chevalier X. Inflammation of the infrapatellar fat pad. Joint Bone Spine. 2016 Jul;83(4):389-93. doi: 10.1016/j.jbspin.2016.02.016. Epub 2016 Apr 7. PMID: 27068617.
3)Bohnsack M, Meier F, Walter GF, Hurschler C, Schmolke S, Wirth CJ, Rühmann O. Distribution of substance-P nerves inside the infrapatellar fat pad and the adjacent synovial tissue: a neurohistological approach to anterior knee pain syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 2005 Nov;125(9):592-7. doi: 10.1007/s00402-005-0796-4. PMID: 15891922.
4)Pingel J, Petersen MC, Fredberg U, Kjær SG, Quistorff B, Langberg H, Hansen JB. Inflammatory and Metabolic Alterations of Kager’s Fat Pad in Chronic Achilles Tendinopathy. PLoS One. 2015 May 21;10(5):e0127811. doi: 10.1371/journal.pone.0127811. PMID: 25996876; PMCID: PMC4440827.
