#3 GTPS – tendinopatia ścięgien mięśni pośladkowych

Tendinopatia jest bardzo trudnym i jednocześnie fascynującym zagadnieniem w pracy fizjoterapeuty.  Na końcu artykułu znajdziesz link do filmiku z propozycją, jak można pracować z pacjentem oraz przykładowy algorytm diagnostyki różnicowej GTPS 👇👇👇

Ryc.1 Tendinopatia mm. pośladkowych. Miejsce występowania bólu nad krętarzem większym zaznaczone białymi strzałkami

Tendinopatia - problem diagnostyczny

GTPS jest chorobą wieloczynnikową, dlatego niekiedy ciężko jest ją odpowiednio zdiagnozować. Jednym z głównych objawów jest ból w okolicy bocznej części biodra w okolicy krętarza. Niekiedy upraszczano diagnozę do zapalenia kaletki krętarzowej, co było mocno ograniczonym sposobem myślenia w kontekście tej  choroby ścięgna.


Etiologia:
-Powtarzalna aktywność
-Przeciążenie mechaniczne
-Zmieniona odpowiedź komórkowa/nieudane gojenie
-Błędy treningowe: trening o wysokiej intensywności, duży przebieg
-Siedzący tryb życia
-Zwiększona otyłość
-Skolioza
-Rozbieżność długości nóg


Diagnostyka:
 Mimo, że mamy bardzo dużą świadomość i nauka bardzo się rozwinęła (nie tylko w kontekście tendinopatii), to diagnostyka i sposób rehabilitacji bardzo się różni. Nie mamy jednego protokołu postępowania i często robimy pewne rzeczy opierając się na intuicji. Często jesteśmy bardzo pewni siebie i stawiamy diagnozę, nie mając poparcia w nauce.
 

Ryc.2 Ocena pewności siebie wśród fizjoterapeutów w diagnozowaniu GTPS

Wnioskowanie kliniczne - jak dużo wiemy?

Innym problemem w tej jednostce chorobowej jest stawianie diagnozy na podstawie jednego testu. Wszystko powinno opierać się o dokładny wywiad, badania funkcjonalne, badania obrazowe, by można zakwalifikować pacjenta do tak złożonej choroby. I w zasadzie do każdej. Zwróćcie uwagę na rycinę poniżej:

Ryc.3. Testy kliniczne z których korzystamy vs co mówi nam literatura

GTPS - problem z wnioskowaniem klinicznym

Można powiedzieć, że trochę przeceniamy naszą wiedzę, jeżeli chodzi o tendinopatię. I opieramy to na podstawie 1-3 testów, których błąd metodologiczny jest bardzo duży. Do tego nie bierzemy pod uwagi czułości i swoistości danego testu. Bardzo często opieramy się wyłącznie na palpacji, która jest subiektywna. Oczywiście może być dobra do wykluczenia tendinopatii, jednak samo to badanie to zdecydowanie za mało. “Single leg stance”, czyli stanie na jednej nodze jest obarczone dużym błędem, szczególnie kiedy wynik jest negatywny.

W innym badaniu naukowym M Lequesne “Gluteal tendinopathy in refractory greater trochanter pain syndrome: diagnostic value of two clinical tests” porównano SLS(Single leg stance) oraz oporowaną rotację zewnętrzną stawu biodrowego w leżeniu tyłem. Wyniki były naprawdę ciekawe:

Ryc.4 Testy kliniczne z których korzystamy vs co mówi nam literatura

Jak można zauważyć parametry testu np. SLS zmieniają się w zależności od metodyki wykonania, czasu trwania. Dlatego właśnie “guidelines” nie możemy traktować jako 100% gotowy przepis. Twórca artykułu Dr Alison Grimaldi zrobił świetną rycinę pokazującą przykładowy schemat postępowania w diagnostyce tej choroby ścięgna, biorąc pod uwagę swoistość i czułość testu

 

Ryc 5. Bardzo przejrzyście ukazana jest zależność między czułymi i swoistymi testami a wynikiem testów. Więcej o ogólnych zasadach doboru testów nie tylko w kontekście tendinopatii znajdziesz w książce “Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”

Inną propozycją, by zróżnicować ból bocznej części biodra proponują twórcy “Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice”, Br J Gen Pract. 2017. 

 

Ryc 7. IR/ER - rotacja wewnętrzna/zewnętrzna, SLS(Single Leg Stance) - stanie na jednej nodze, OA(Osteoarthisis) - zmiany zwyrodnieniowe

GTPS - Terapia

Biorąc pod uwagę wieloczynnikowość ryzyka występującego w tendinopatii dobór terapii powinien być dostosowany bardzo indywidualnie do pacjenta. Ważnym aspektem jest edukacja pacjenta. Jeżeli pacjent ma duże dolegliwości bólowe, to popracujmy przy kozetce aby je zmodulować, a następnie wejść w aktywną terapię, czyli ćwiczenia. Mogą zmniejszyć one dolegliwości bólowe, poprawić funkcję, ale również dać pewność siebie pacjentowi poprzez adaptację tkanek na obciążenia. Poniżej zamieszczamy przykładowe ćwiczenia przygotowane przez PhysioTutors, jednak pamiętajmy, nie istnieją żadne gotowce, które sprawdzą się u każdego pacjenta 🙂

Bibliografia

1. Diagnosing Gluteal Tendinopathy In Clinical
Practice By Dr Alison Grimaldi | 24 September 2020
Https://Dralisongrimaldi.Com/Blog/Diagnosing-Gluteal-Tendinopathy-In-Clinical-Practice/
2. Greater Trochanteric Syndrome, Laura Pumarejo Gomez; John M. Childress.
Https://Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/Books/NBK557433/
3.Gluteal Tendinopathy In Refractory Greater Trochanter Pain Syndrome:
Diagnostic Value Of Two Clinical Tests
Https://Pubmed.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/32866712/
4. Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Review Of Diagnosis And Management In
General Practice
Https://Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/Pmc/Articles/PMC5604828/
Ryciny:
1. Https://Onlinelibrary.Wiley.Com/Doi/Abs/10.1002/Jum.15156
2-6. Diagnosing Gluteal Tendinopathy In Clinical Practice By Dr Alison Grimaldi | 24 September 2020
Https://Dralisongrimaldi.Com/Blog/Diagnosing-Gluteal-Tendinopathy-In-Clinical-Practice/ 
 

Więcej na temat testów klinicznych

Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów na 350 stronach:

E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów na 350 stronach w wersji elektronicznej:

Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:

Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:

W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Leave a Reply

Your email address will not be published.