Obrąbek stawowy to pierścień zbudowany z tkanki włóknistej przyczepiający się do brzegu panewki. Obrąbek stawu barkowego zwiększa rozmiar i głębokość jamy stawowej, poprawiając stabilność stawu ramienno-łopatkowego. Wielkość i kształt obrąbka mogą być dość zróżnicowane. Obrąbek zwykle przyczepia się w sposób ciągły do panewki łopatki i łączy bezpośrednio z powierzchnią stawową. Obrąbek stanowi główne miejsce przyczepu torebki stawowej i więzadeł obrąbkowo-ramiennych. W rejonie górnej części obrąbka przyczepia się głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia.
Uszkodzenie typu SLAP
Uszkodzenia obrąbka można podzielić na górne przednio-tylne (z ang. superior labrum anterior to posteriori – SLAP) i uszkodzenia inne niż SLAP. Uszkodzenia orbąbka górnego, przedniego i tylnego przez ścięgno bicepsa zostało pierwszy raz opisane jako patologia przez Andrews et al. Później ten rodzaj uszkodzenia został scharakteryzowany i sklasyfikowany przez Snyder et al na 4 kategorie pod względem uszkodzenia i niestabilności.
Etiologia
Częstość występowania i etiologia zmian SLAP pozostają niejasne. Snyder i wsp. ocenili 2375 artroskopii barku, a 140 (6%) z nich wykazało zmianę SLAP. Maffet i wsp. podali, że 84 (12%) z 712 pacjentów zbadanych artroskopowo miało zmianę SLAP, a Handelberg i wsp. donieśli, że 32 (6%) z 530 pacjentów miało taką zmianę. Jeden przegląd podkreślił zmienne cechy kliniczne tych zmian. Spośród 544 wykonanych zabiegów artroskopii barku, 139 (26%) ujawniło zmianę SLAP. 103 (74%) zmiany SLAP były typu I, 29 (21%) typu II, 1 (0,7%) typu III i 6 (4%) typu IV. Spośród tych uszkodzeń u 88% stwierdzono współistniejącą patologię barku.
Istnieje kilka kontrowersji dotyczących patofizjologii uszkodzenia SLAP. Chociaż wiadomo, że uszkodzenia SLAP są spowodowane zarówno makro-urazami, jak i mikro-urazami, dokładny mechanizm uszkodzenia pozostaje nieznany, a zatem jest również kontrowersyjny.
Zaproponowano kilka mechanizmów urazowych w patogenezie uszkodzenia SLAP. Powszechnie rozpoznawane mechanizmy obejmują:
1) uraz ramienia,
2) bezpośrednie obciążenia kompresyjne, takie jak obciążenie osiowe np. podczas upadku na wyciągniętym ramieniu,
3) wreszcie powtarzalne czynności nad głową, takie jak rzucanie piłką lub ruchy nad głową. Badania cadaverowe wykazały, że urazy SLAP częściej występują, gdy bark jest w zgięciu w porównaniu z tym, gdy znajduje się w pozycji rozciągniętej (wyprost). Co więcej, sugerowano również bezpośrednie uszkodzenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia jako możliwą przyczynę zmian typu SLAP.
Autorzy stwierdzili, że przyczep głowy długiej bicepsa był znacznie słabszy, gdy był obciążony tylnym wektorem, co widać w późnej fazie napinania, w porównaniu z obciążeniem bicepsa zgodnie z przebiegiem jego włókien podczas pracy ekscentrycznej bicepsa. Siła skierowana do tyłu spowodowana była wytworzeniem zmiany przypominającej zmianę typu II SLAP. W innym badaniu oceniano siłę przyłożoną do przedniej i tylnej części obrąbka górnego, mierząc odkształcenie w warunkach ściśle symulujących ruch rzutu, które miało potwierdzić teorie dotyczące etiologii SLAP u sportowców wykonujących ruchy nad głową. Zaobserwowano, że „wewnętrzne uderzenie” występuje, gdy ramię jest w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Teoria ta również mówi, że przykurcz torebki tylnej jest związany ze zwiększoną rotacją zewnętrzną w późnej fazie rzucania. Prowadzi to do kontaktu guzka większego z obrąbkiem tylnym górnym, co z czasem prowadzi do pęknięć typu SLAP. Ta kaskada zdarzeń skutkuje skrętnym „odklejeniem” obrąbka tylnego górnego, co ostatecznie prowadzi do niewydolności obrąbka, jaką widać w zmianach SLAP.
Kontrowersje związane z badaniem
Pomimo licznej literatury dotyczącej zmian SLAP, ich rozpoznanie kliniczne pozostaje wyzwaniem z wielu powodów. Po pierwsze, chociaż dostępnych jest wiele testów fizykalnych pomagających w diagnozowaniu zmian SLAP, wartość diagnostyczna wielu z tych testów jest niespójna i niejednoznaczna.
Drugim powodem, dla którego zmiany SLAP są trudne do dokładnego zbadania, jest to, że większość zmian SLAP występuje jednocześnie z innymi urazami barku (np. niestabilność stawu ramiennego, naderwanie stożka rotatorów, zerwanie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia). Innym powodem, dla którego zmiany SLAP są trudne do zdiagnozowania, jest to, że zazwyczaj nie mają one określonego powiązanego wzorca bólu; może to być spotęgowane u pacjentów, którzy mogą nie być w stanie dokładnie opisać lokalizacji bólu lub przedstawić dokładnej historii urazu. Ból może być ostry lub podostry i może lokalizować się „głęboko w ramieniu”. Ból może być zlokalizowany lub promieniować do przedniej lub tylnej części barku, naśladując objawy patologii mięśnia dwugłowego ramienia, przednie i tylne naderwania obrąbka lub chorobę stawu barkowo-obojczykowego.
Leczenie
Brockmeyer i wsp. zaproponowali algorytmy leczenia SLAP na podstawie typu uszkodzenia, wieku pacjenta, chorób współistniejących, wymagań funkcjonalnych oraz poziomu aktywności sportowej pacjenta. Wzięto pod uwagę również diagnostykę różnicową i na podstawie wyżej wymienionych informacji stworzyli następujący algorytm:
Typ I: leczenie zachowawcze lub artroskopowe opracowanie uszkodzenia.
Typ II: naprawa SLAP lub tenotomia/tenodeza bicepsa.
Typ III: resekcja niestabilnego rozdarcia typu bucket handle.
Typ IV: naprawa SLAP (tenotomia/tenodeza mięśnia dwugłowego ramienia, jeśli zajęte jest > 50% ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia).
Typ V: naprawa Bankart i naprawa SLAP.
Typ VI: resekcja oderwanej części obrąbka i naprawa SLAP.
Typ VII: refiksacja obrąbka przedniego górnego i naprawa SLAP.
Powrót do aktywności
W przebiegu leczenia SLAP można oczekiwać zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz przywrócenie funkcji, jednak pełny powrót do sportu jest mniej przewidywalny. Morgan i wsp. odnotowali, że wśród 102 pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu SLAP, 97% pacjentów miało dobre lub doskonałe wyniki kliniczne, jednak tylko 84% z nich powróciło do sportu.
Podsumowanie
1) W leczeniu pacjenta z przednim i tylnym uszkodzeniem obrąbka stawowego górnego (SLAP) wymagana jest wiedza na temat anatomii, patogenezy, obrazu klinicznego i leczenia spektrum urazów pochodzenia obrąbka stawowego górnego i mięśnia dwugłowego ramienia.
2) Pomimo licznej literatury dotyczącej zmian SLAP, ich rozpoznanie kliniczne pozostaje trudne z wielu powodów:
– po pierwsze, wartość diagnostyczna wielu dostępnych testów fizykalnych jest niespójna i niejednoznaczna,
– po drugie, zmiany SLAP najczęściej występują jednocześnie z innymi urazami barku,
– po trzecie, zmiany SLAP nie mają specyficznego powiązanego wzorca bólu.
3) Wyniki chirurgicznego leczenia SLAP różnią się w zależności od metody leczenia, patologii towarzyszącej i charakterystyki pacjenta.
4) Tenodeza bicepsa jest coraz częściej traktowana jako możliwe leczenie uszkodzeń SLAP.
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
Bibliografia
1) Macdonald B, McAleer S, Kelly S, Chakraverty R, Johnston M, Pollock N. Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice. Br J Sports Med. 2019 Dec;53(23):1464-1473. doi: 10.1136/bjsports-2017-098971. Epub 2019 Jul 12. PMID: 31300391.
