#25 Skręcenie kostki ze złamaniem czy bez?

Skręcenia stawu skokowego stanowią ok. 15-22% wszystkich urazów sportowych. Większość pacjentów powraca do pełnego zdrowia, jednak u 20-40% z nich pozostają przewlekłe dolegliwości, takie jak ból i niestabilność boczna (CLAI – Chronic Lateral Ankle Instability). Poniżej znajdziesz jedno z narzędzi, które pomoże Ci w diagnostyce stawu skokowego – Ottawa Ankle Rules. 
Ryc. 1. Widok na główne więzadła bocznej strony stawu skokowego.

Więzadła stawu skokowego - podstawowe informacje

Stabilność stawu skokowego zależy od biernych i czynnych ograniczników zbudowanych z tkanek miękkich. Czynne ograniczenie zależy od funkcji komponentów mięśniowo-ścięgnistych uczestniczących w ruchach stawu. Zgięcie podeszwowe stawu skokowego powoduje rotacyjne wnikanie węższej części kości skokowej do widełek stawowych, w wyniku czego powstaje większy luz i skłonność do inwersji (odwracania) stopy. Kość skokowa jest pozbawiona przyczepów ścięgien, więc musi polegać na pośrednim wpływie mięśni na inne kości z nią sąsiadujące. Bierne podparcie zapewniają więzadła przyśrodkowe, boczne i tylne oraz więzozrost (syndesmosis). Trzy główne komponenty kompleksu bocznego to:
– przednie więzadło skokowo-strzałkowe ATFL,
– więzadło strzałkowo-piętowe CFL,
– tylne więzadło skokowo-strzałkowe PTFL. 

ATFL stanowi główny ogranicznik chroniący przed inwersją, gdy stopa jest ustawiona w zgięciu podeszwowym. Ulega on relaksacji w ustawieniu neutralnym.  Vega i wsp. opisali anatomię ATFL i CFL w 32 kadawerach. Wszystkie próbki wykazały, że ATFL składa się z dwóch pęczków – górnych i dolnych. Wykazano, że pęczek górny jest wyraźną strukturą anatomiczną, która napręża się w zgięciu podeszwowym. Wykazano również, że pęczek dolny jest w stałym napięciu i tak jak w przypadku CFL, nie zmienia swojej długości w trakcie zgięcia podeszwowego. 

 

Ryc. 2. Więzadła ATFL i CFL.

Nadwyrężenie stawu skokowego

U 85% skręceń stawu skokowego dochodzi do uszkodzeń kompleksu bocznego. Najczęstsze uszkodzenie stawu skokowego polega na izolowanym przerwaniu ATFL, a drugie miejsce zajmuje złożone uszkodzenie ATFL i CFL. Uraz najczęściej powstaje w wyniku inwersji stopy zgiętej podeszwowo. Do zbadania urazu najczęściej wykorzystuje się test szuflady przedniej oraz talar tilt test (test wychylenia kości skokowej). Więcje na temat testów klinicznych stopy znajdziesz w książce „Testy kliniczne w fizjoterapii”

 

Jednak nie o niestabilności bocznej będzie tu mowa. Warto pamiętać, że u mniej niż 15% pacjentów po urazie skrętnym stawu skokowego występuje towarzyszące złamanie. Badający powinien zawsze wykonać próbę sprawdzenia złamania kości strzałkowej oraz uszkodzenia więzozrostu. Mechanizm uszkodzenia może polegać na pronacji i ewersji stopy z równoczesną rotacją wewnętrzną kości piszczelowej przy usztywnionej stopie.

Ottawa Ankle Rules OAR

Aby określić, który pacjent wymaga badania RTG, warto skorzystać z Protokołu OAR (Ottawa Ankle Rules). Ottawa Ankle Rules jest używany w celu określenia prawdopodobieństwa złamania w stawie skokowym w ostrych stanach. Jest to badanie przesiewowe, bo ograniczyć ilość wykonywanych badań RTG. Bachmann i wsp. stworzyli badanie, w którym:

– za pomocą przeglądu systematycznego oraz metaanaliz próbowano określić dokładność Ottawa Ankle Rules, 

– 32 badania spełniły kryterium włączenia a do metaanalizy użyto 27 badań (15 581 pacjentów ),

– konkluzja badania potwierdza protokół OAR jako narzędzie do wykluczenia złamań kostki oraz śródstopia. Wykazano czułość na poziomie prawie 100% oraz niewielka swoistość,  

– użycie OAR według autorów powinno zredukować liczbę niepotrzebnych badań radiologicznych o 30-40%. 

Jak wykonać OAR

Wykonanie OAR jest stosunkowo proste. Należy podążać według określonych punktów:

1. Palpacyjna ocena tkliwości na tylnym brzegu kostek do 6 cm proksymalnie (A, B).

2. Palpacyjna ocena tkliwości lub bólu na V kości śródstopia i na kości łódkowatej (C, D).

3. Poproszenie pacjenta o przejście 4 kroków (dozwolone kuśtykanie).

Występowanie bólu lub tkliwości podczas palpacji (punkt 1. i 2.) lub niemożność przejścia 4 kroków przez pacjenta świadczy o złamaniu kostki lub kości śródstopia. Jeden symptom pozytywny z trzech oznacza prawdopodobieństwo złamania na poziomie 25–50%. Konieczne jest wówczas wykonanie badania RTG.

Podsumowanie

1) U mniej niż 15% pacjentów po urazie skrętnym stawu skokowego występuje towarzyszące złamanie. Aby określić, który pacjent wymaga badania RTG, warto skorzystać z Protokołu OAR

2) Po skręceniu najczęściej pojawia się krwiak podskórny i obrzęk okolicy stawu. W zależności od stopnia uszkodzenia początkowe obciążanie stopy może być niemożliwe. Co ciekawe, 60% pacjentów po ostrych urazach więzadeł kostki bocznej może odczuwać ból przy ucisku na poziomie kostki przyśrodkowej, a 40% na poziomie więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego (ang. anterior-inferior tibiofibular ligament – AITFL), bez cech uszkodzenia tych struktur 

3) Przewlekły ból i obecność obrzęku powyżej 6 tygodni może świadczyć o poważniejszych problemach stawu skokowego, takich jak: uszkodzenia więzozrostu, zespół zatoki stępu, załamania w obrębie kostek i elementów kostnych stopy (złamanie Potta, złamanie Maisonneuve’a, złamanie Jonesa, złamania awulsyjne piątej kości śródstopia), uszkodzenia mięśni, uszkodzenia kostno-chrzęstne, stany zapalne błony maziowej. 

4) Ok. 20% pacjentów po skręceniu stawu skokowego z uszkodzeniem kompleksu bocznego rozwija chroniczną niestabilność boczną (CLAI). U takich pacjentów niezbędne jest rozróżnienie, czy występuje niestabilność funkcjonalna czy mechaniczna.

Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Bibliografia

1) R. Lopes, C. Decante, L. Geffroy, K. Brulefert, T. Noailles, Arthroscopic anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments: A technical simplification, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, Volume 102, Issue 8, Supplement, 2016, 

2) Mayet Ziyaad, Ferrao Paulo NF, Ρ Saragas Nikiforos, Paterson Richard, Magobotha Sebastian KM, Alexander Alwich et al . Chronic lateral ankle instability: a current concepts review. SA orthop. j.  [Internet]. 2021  [cited  2022  Apr  14] ;  20( 2 ): 106-113 

3) Vega J, Malagelada F, Manzanares Céspedes MC, Dalmau-Pastor M. The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2020;28(1):8-17. 

4)  Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003 Feb 22;326(7386):417. doi: 10.1136/bmj.326.7386.417. PMID: 12595378; PMCID: PMC149439. 

5) Rehabilitacja Ortopedyczna. Brotzman&Wilk. Elsevier Urban & Partner. 2007.

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *