#20 Cała prawda o mięśniu nadgrzebieniowym

Cieśń podbarkowa i dolegliwości stożka rotatorów – to najczęstsze problemy stawu ramiennego. W każdym z tych urazów swoje trzy grosze dokłada mięsień nadgrzebieniowy (supraspinatus). Jak to z nim właściwie jest? Za jaki ruch odpowiada? Kiedy się aktywuje? Na te pytania znajdziesz odpowiedź poniżej.

Mięśnie stożka rotatorów odgrywają ważną rolę w stabilizacji głowy kości ramiennej w panewce. Pacjenci z uszkodzeniem stożka rotatorów skarżą się na zmniejszoną siłę odwodzenia i rotacji ramion, ograniczony ROM i silny ból. U >90% tych pacjentów zajęty jest mięsień nadgrzebieniowy. Dlatego większość badań koncentruje się na funkcji mięśnia nadgrzebieniowego i jego roli w patofizjologii dolegliwości barku. W diagnostyce wykorzystuje się różnego rodzaju testy: Empty Can (EC), Full Can (FC), bolesny łuk, czy test Neera, które oceniają niewydolność mięśnia nadgrzebieniowego. Jobe i Moynes stwierdzili, że funkcję tego mięśnia można wyizolować podczas odwodzenia ramienia do kąta 90 stopni w płaszczyźnie łopatki, przy jednoczesnej pełnej rotacji wewnętrznej.  Następnie wywołuje się skurcz izometryczny poprzez dodanie siły skierowanej z dół. Mówi się również o tym, że aktywacja mięśnia nadgrzebieniowego nie różni się znacząco w testach EC i FC (gdzie ramię ustawione jest neutralnie). Czy tak rzeczywiście jest ? Zapraszamy do lektury!

Badacze chcieli zweryfikować założenia wcześniejszych badań i sprawdzić, czy testy Full Can i Empty Can faktycznie potrafią selektywnie ocenić funkcję pojedynczego mięśnia. W tym celu wykorzystano badanie EMG. Podczas badania rejestrowano aktywność EMG 13 mięśni u 15 zdrowych osób (traktując 3 aktony mięśnia czworobocznego i 3 aktony mięśnia naramiennego jako osobne mięśnie). Wyniki pokazały, że podczas testów EC i FC  8-9 innych mięśni barku było równie silnie aktywowanych jak mięsień nadgrzebieniowy (!). Wniosek z badania jest następujący: powyższe testy nie spełniają podstawowych kryteriów, aby być ważnymi narzędziami diagnostycznymi w ocenie mięśnia nadgrzebieniowego.  Dlatego te testy nie powinny być interpretowane jako ostateczne testy do klinicznego rozpoznania patologii mięśnia nadgrzebieniowego. Mogą jednak być korzystne podczas programów wzmacniających mięśnie ramion.

Celem niniejszej pracy była ocena poziomu aktywacji mięśni stożka rotatorów podczas testów EC i FC w różnych pozycjach za pomocą elektromiografii. Do badania włączono dwunastu zdrowych, praworęcznych mężczyzn bez dolegliwości barku (średni wiek: 26,1 lat, zakres: 23-35 lat). Testy przeprowadzono wykorzystując skurcz izometryczny z barkiem uniesionym pod kątem 45° i 90° w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej oraz w płaszczyźnie łopatki z kciukiem skierowanym w górę (test FC) lub kciukiem w dół (test EC). W tych pozycjach sygnał elektromiograficzny był rejestrowany jednocześnie z czterech mięśni obręczy barkowej przy użyciu kombinacji elektrod powierzchniowych i domięśniowych. Wyniki: średnia aktywacja mięśnia nadgrzebieniowego i podłopatkowego była większa w teście EC niż w teście FC oraz w płaszczyźnie łopatki i czołowej niż w płaszczyźnie strzałkowej pod kątem 90°. W przypadku mięśnia podgrzebieniowego nie było znaczących różnic w pozycjach między dwoma testami. Zatem podsumowując – podczas testów EC i FC na mięśnie stożka rotatorów wpływa szczególnie pozycja ramion oraz stopień elewacji.

 

Aktywacja mięśni stożka rotatorów w różnym ułożeniu

Musimy pamiętać, że powinniśmy aktualizować swoją wiedzę w zakresie obejmującym nie tylko diagnostykę, ale również przy podejmowaniu najróżniejszych interwencji jaką jest np. kinezyterapia. Często mamy złudzenie, że zalecamy pacjentowi ćwiczenie, które jest „super specyficzne” ukierunkowane na jeden mięsień. Czy tak faktycznie jest ? 

W kolejnym badaniu wzięło udział 22 bezobjawowych pacjentów (15 mężczyzn, 7 kobiet) bez urazów barku w wywiadzie. Przetestowano bark dominujący. Do mięśnia nadgrzebieniowego oraz do aktonu środkowego i tylnego mięśnia naramiennego wprowadzono cienkoprzewodowe elektrody EMG.  Wykonano 5 powtórzeń 3 różnych ćwiczeń, testy EC, FC oraz w leżeniu przodem odwiedzenie horyzontalne do 100 stopni wraz z rotacją zewnętrzną kości ramiennej (patrz: zdjęcie poniżej). Jakie były wyniki? Nie było statystycznej różnicy między ćwiczeniami, jeżeli chodzi o aktywację mięśnia nadgrzebieniowego. Mięsień naramienny podczas testu EC wykazał największą aktywność w aktonie środkowym w porównaniu z testem FC. Z kolei akton tylny był najbardziej aktywny podczas testu FC. Wykazał również największą aktywność podczas odwiedzenia horyzontalnego w stosunku do EC i FC. Wnioski: Wszystkie 3 testy w podobnym stopniu aktywowały mięsień nadgrzebieniowy. Jednak FC powodował mniejszą aktywność mięśnia naramiennego, co może być optymalną pozycją do pracy z mięśniem nadgrzebieniowym podczas rehabilitacji. Test EC może być dobrym pomysłem w celu aktywacji aktonu środkowego mm. naramiennego, a FC do aktonu tylnego. 

Wypadkowe wektory siły mięśnia naramiennego (A), mięśnia nadgrzebieniowego (B) oraz połączonego mięśnia naramiennego i mięśnia nadgrzebieniowego (C) podczas unoszenia ramienia od 30° do 150°. Należy zwrócić uwagę na skierowany do góry wektor siły mięśnia naramiennego (A) od 30° do 120° uniesienia, gdy nie występuje jednoczesna aktywność mięśnia nadgrzebieniowego. Nadgrzebieniowy (B) zapewnia siłę kompresyjną, która centralizuje głowę kości ramiennej w obrębie dołu panewkowego w całym zakresie ruchu.

Do grupy badanej zakwalifikowano 14 ochotników, którym wykonano badanie EMG. Zarejestrowano siedem mięśni obręczy barkowej podczas odwodzenia barku w płaszczyźnie czołowej i łopatkowej, przy 25%, 50% i 75% maksymalnego obciążenia. Początkowy czas aktywacji mięśnia określono jako czas, w którym średnia aktywacja była większa niż trzy odchylenia standardowe powyżej pomiarów podstawowych. Mięsień podłopatkowy według tego badania był aktywowany istotnie później niż mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, naramienny akton środkowy podczas gdy nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, czworoboczny część wstępująca i zstępująca, zębaty przedni i naramienny miały podobny początek aktywacji. Skutki obciążenia nie były znaczące. Wnioski z tego badania są następujące: mięsień nadgrzebieniowy jest aktywowany przed ruchem kości ramiennej do odwiedzenia, ale nie wcześniej niż wiele innych mięśni barku. Zatem stwierdzenie, że mięsień nadgrzebieniowy inicjuje ruch odwiedzenia jest mylące.

 

Podsumowanie

1) Empty Can i Full Can nie powinny być głównym narzędziem do diagnostyki patologii mięśnia nadgrzebieniowego. 

2) EC i FC nie testują selektywnie pojedynczego mięśnia. Zaangażowanych jest przy tym wiele innych mięśni.

3) Wynik EC i FC może być zależny od wielu czynników jak np. pozycja ramion, czy stopień elewacji. 

4) Mięsień nadgrzebieniowy nie inicjuje „samodzielnie” ruchu stawu ramiennego.  Jednak zapewnia siłę kompresyjną, która centralizuje głowę kości ramiennej w obrębie dołu panewkowego w całym zakresie ruchu. Podczas inicjacji  w ruchu odwiedzenia bierze udział wiele innych mięśni.

5) Nie istnieją specyficzne ćwiczenia aktywujące mięsień nadgrzebieniowy. Jednak FC może zmniejszać aktywność mięśnia naramiennego, co wydaje się mieć wpływ na pracę z mięśniem nadgrzebieniowym.

Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Bibliografia

1) Boettcher CE, Ginn KA, Cathers I. The ’empty can’ and 'full can’ tests do not selectively activate supraspinatus. J Sci Med Sport. 2009 Jul;12(4):435-9. doi: 10.1016/j.jsams.2008.09.005. Epub 2008 Dec 2. PMID: 19054712.

2) Kai Y, Gotoh M, Madokoro K, et al. Electromyographic study of rotator cuff muscle activity during full and empty can tests. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol. 2015;2(1):36-41. Published 2015 Jan 29. doi:10.1016/j.asmart.2014.12.001

3) Reinold MM, Macrina LC, Wilk KE, Fleisig GS, Dun S, Barrentine SW, Ellerbusch MT, Andrews JR. Electromyographic analysis of the supraspinatus and deltoid muscles during 3 common rehabilitation exercises. J Athl Train. 2007 Oct-Dec;42(4):464-9. PMID: 18174934; PMCID: PMC2140071.

4) Reed D, Cathers I, Halaki M, Ginn K. Does supraspinatus initiate shoulder abduction? J Electromyogr Kinesiol. 2013 Apr;23(2):425-9. doi: 10.1016/j.jelekin.2012.11.008. Epub 2012 Dec 21. PMID: 23265661.

5) Axillary Nerve Palsy and Deltoid Muscle Atony – Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Posterior-view-photograph-of-a-cadaveric-right-shoulder-demonstrating-the-quadrilateral_fig3_318084124 [accessed 24 Mar, 2022]

 

Więcej na temat testów klinicznych

Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach:

E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach w wersji elektronicznej:

Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:

Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:

W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *