#19 Rozcięgno podeszwowe – mity i fakty

Za ból w podeszwie często obwiniane jest rozcięgno podeszwowe. Mówi się o stanie zapalnym czy o procesach zwyrodnieniowych. W sieci znajdziemy wiele artykułów o rozcięgnie podeszwowym (PF, plantar fascia), o jego roli, budowie i funkcji. W dzisiejszym wpisie przyjrzymy się kilku z nich i podsumujemy informacje, które się w nich znajdują.

PF jest często skorelowany z mięśniem trójgłowym łydki, ale podstawy anatomiczne tego powiązania nie są wyjaśnione. Celem pracy Nadeau (2013) było skupienie się na właściwościach makroskopowych i mikroskopowych PF oraz zbadanie, jak choroby ścięgna Achillesa mogą na nie wpływać. Celem drugorzędnym była weryfikacja możliwej korelacji PF z  mięśniem trójgłowym łydki w badaniach kadawerowych i w żywych tkankach. 

Preparacja stopy, widok makroskopowy powięzi podeszwowej. (A) PF pojawił się jako perłowobiała, lśniąca warstwa włókien o grubości kilku milimetrów, zwężająca się w kierunku dystalnym, głównie ułożona w osi długiej. (B) Osiowy obraz MR ścięgna Achillesa. Grubość pochewki ścięgna (paratenon) mierzono na poziomie przejścia między mięśniem a ścięgnem, gdzie włókna mięśniowe nie były już widoczne. W każdym przypadku wykonano trzy pomiary i obliczono wartość średnią.

Co ciekawe, badacze zwrócili uwagę na silną korelację między grubością PF i pochewką ścięgna Achillesa. Sugeruje to, że w przypadku pogrubienia powięzi podeszwowej należy również ocenić cechy ścięgna Achillesa i jego pochewki (paratenon). Jednak jest prawdopodobne to, że może zdarzyć się coś odwrotnego – w przypadku przewlekłego zapalenia ścięgna Achillesa powięź podeszwowa może być uszkodzona. Rzeczywiście Warren (1990) odnotował pozytywną korelację między obciążeniem ścięgna Achillesa a napięciem powięzi podeszwowej. Carlson i wsp.. (2000) wykazali, że nadmierne rozciąganie i napięcie ścięgna Achillesa jest czynnikiem ryzyka zapalenia rozcięgna podeszwowego. Wreszcie, te ustalenia potwierdzają wyniki przedstawione przez Bolıvara i wsp. (2013), którzy zidentyfikował większe napięcie mięśni tylnej powierzchni nóg u osobników z zapaleniem rozcięgna podeszwowego i zasugerowali, aby terapeuci brali pod uwagę również te struktury.

Ciągłość powięzi podeszwowej z paratenonem ścięgna Achillesa. (A,B) Sekcja świeżych zwłok. W (B) tkanka włóknista nad pięta jest widoczna. (C,D) Kawałek stopy zachowany w roztworze Kaiserlinga pochodzący ze zbiorów anatomicznych uniwersytetu w Padwie. Strzałki ukazują ciągłość między PF a pochewką ścięgna Achillesa.
Paratenon ścięgna Achillesa w badaniu USG

Badanie Yabuki (2013) wskazuje również mocne połączenie mięśnia trójgłowego łydki, PF oraz pochewki ścięgna Achillesa. Jak większość powięzi w naszym ciele PF bogate jest w kwas hialuronowy, który prawdopodobnie wytwarzany jest przez komórki znajdujące się w tkance włóknistej stopy (fasciacyty).  Rozcięgno podeszwowe ma również inne ważne funkcje. Wolne zakończenia nerwowe oraz ciałka Paciniego i Ruffiniego są obecne głównie w części przyśrodkowej i bocznej oraz na powierzchni pochewki, co może wskazywać rolę PF w propriocepcji oraz jako struktury pełniącej fukcję obwodowego źródła informacji dla ośrodkowego układu nerwowego. Jak już wspomniano, wykazano statystycznie istotną korelację (ciągłość) między grubościami PF a pochewką ścięgna Achillesa, co również może wskazywać na istotność tej struktury w rozpraszaniu czy przenoszeniu napięć z dalej położonych części ciała. 

 

Włókna kolagenowe w rozcięgnie podeszwowym
Unerwienie rozcięgna podeszwowego

W kolejnym badaniu wykazano, że u pacjentów, u których występowało zapalenie lub degeneracja ścięgna Achillesa (27/52 MRI) przekrój poprzeczny PF był grubszy (3.43 ± 0.48 mm) w przeciwieństwie do grupy, która nie miała choroby ścięgna Achillesa (2.09 ± 0.24 mm). Różnica w grubości wynosiła 1,29 ± 0,57 mm i była istotna statystycznie (p < 0,001). W tej grupie tylko 5 pacjentów przekroczyło grubość PF powyżej 4,5 mm, co zostało zakwalifikowane jako zapalenie rozcięgna podeszwowego.  Nikt z pacjentów zdrowych nie przekroczył grubości PF powyżej 4 mm.  Badanie wykazało korelację między grubością paratenonu Achillesa i grubością rozcięgna podeszwowego. 

 

Przegląd systematyczny Akkradate Siriphorn, Sukanya Eksakulkla (2020) próbował zbadać wpływ rozciągania łydki na rozcięgno podeszwowe. 8 artykułów reprezentowało randomizowaną próbę kontrolną i spełniało kryterium włączenia. Istniały dowody o bardzo niskiej jakości badawczej,  że połączone CS (rozciąganie łydki) i PFSS (rozciąganie rozcięgna podeszwowego) były mniej skuteczne niż inne terapie w perspektywie krótkoterminowej. Porównanie skuteczności terapii CS i PFSS wykazało dowody o umiarkowanej jakości badawczej na większy wpływ redukcji bólu stosując PFSS. Dowody o niskiej jakości potwierdziły, że połączenie CS i PFSS lub tylko CS było lepsze niż terapia Sham. Nie można zatem jednoznacznie stwierdzić, że statyczne rozciąganie mięśni łydki lub rozcięgna podeszwowego wpływa na redukcję bólu PF.  Sposób badania dolegliwości bólowej rozcięgna podeszwowego został dokładniej opisany w książce „Testy kliniczne w fizjoterapii”

 

Część artykułów sugeruje, że w przypadku dolegliwości bólowych rozcięgna podeszwowego nie mamy do czynienia ze stanem zapalnym, a z procesem degeneracyjnym. Podejście to wspiera badanie „A degenerative process (fasciosis) without inflammation”. 

Autorzy dokonują przeglądu wyników histologicznych z 50 przypadków operacji ostrogi piętowej w przewlekłym zapaleniu rozcięgna podeszwowego.. Przedstawiono wyniki histologiczne na poparcie tezy, że „zapalenie rozcięgna podeszwowego” jest po prostu chorobą o podłożu zwyrodnieniowym bez cech zapalenia. Odkrycia te sugerują, że schematy leczenia, takie jak seryjne wstrzyknięcia kortykosteroidów, powinny zostać poddane ponownej ocenie, jeżeli nie ma cech zapalenia. Szczególnie, że długotrwałe stosowanie kortykosteroidów osłabia tkankę i dalej – uszkadza ją. Również my fizjoterapeuci powinniśmy rozważać pewne postępowanie jak przykładowo: jonoforeza, fonoforeza, czy inne interwencje mające na celu zmniejszenie procesu zapalnego.

 

Podsumowanie

1) Powinniśmy zmienić podejście w stosunku do leczenia „zapalenia rozcięgna podeszwowego”. Rozważyć należy podejmowanie interwencji „przeciwzapalnych” takich jak jonoforeza czy fonoforeza

2) Istnieje korelacja między grubością rozcięgna podeszwowego a grubością pochewki ścięgna Achillesa (paratenon)

3) Warto rozważyć w terapii leczenia rozcięgna podeszwowego elementy stretchingu mięśnia brzuchatego łydki. Jednak musimy pamiętać o tym, że nie istnieje tam zapalenie. Może zatem należałoby wprowadzić inne interwencje terapeutyczne jak np. progresywne obciążenie?

Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Bibliografia

1) Stecco C, Corradin M, Macchi V, Morra A, Porzionato A, Biz C, De Caro R. Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. J Anat. 2013 Dec;223(6):665-76. doi: 10.1111/joa.12111. Epub 2013 Sep 12. PMID: 24028383; PMCID: PMC3842207.

2) Siriphorn A, Eksakulkla S. Calf stretching and plantar fascia-specific stretching for plantar fasciitis: A systematic review and meta-analysis. J Bodyw Mov Ther. 2020 Oct;24(4):222-232. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.06.013. Epub 2020 Jul 30. PMID: 33218515.

3) Torudom Y. Plantar fascia release and calcaneal spur excision for sub-calcaneal heel pain. J Med Assoc Thai. 2009 Jun;92 Suppl 3:S1-3. PMID: 19705543..

4) Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc. 2003 May-Jun;93(3):234-7. doi: 10.7547/87507315-93-3-234. PMID: 12756315.

Więcej na temat testów klinicznych

Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach:

E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach w wersji elektronicznej:

Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:

Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:

W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *