#18 Stenoza. Jak różnicować objawy niedokrwienne i neurogenne?

Zwężenie kanału kręgowego to coraz częstsze schorzenie spotykane z starzejących się społeczeństwach. Stenoza kanału kręgowego ma swoją przyczynę w wąskim kanale kręgowym, co powoduje ucisk na struktury rdzenia kręgowego prowadząc do podrażnienia lub nawet uszkodzenia struktur nerwowych. Za główną przyczynę uważa się „zużycie” kręgosłupa w wyniku licznych przeciążeń. Problem dotyka głównie osób po 50 roku życia i związany jest z procesem zwyrodnieniowym. Prowadzi to często do pogrubienia oraz stwardnienia poszczególnych więzadeł kręgosłupa, zarośnięcia i przerostu stawów międzykręgowych oraz powstawania mostów kostnych między trzonami sąsiadujących ze sobą kręgów (osteofity). Zwężenie kręgosłupa występuje najczęściej w odcinku lędźwiowym oraz szyjnym. W wyniku stenozy dojść może do chromania, a więc kalectwa ruchowego. W poniższym artykule, z pomocą badań, zastanowimy się jak różnicować objawy niedokrwienne (naczyniowe) oraz neurogenne.

Ryc. 1. Ucisk na rdzeń kręgowy od strony więzadła żółtego

UWAGA: Jest to 18 z cyklu 52 artykułów na temat dolegliwości i badania narządu ruchu. Pozostałe artykuły znajdziesz na naszym blogu

Celem badania było porównanie objawów chromania przestankowego neurogennego i naczyniowego.  

Pacjenci ze zdiagnozowaną stenozą (LSS, Lumbar Spine Stenosis) lub chorobami naczyń obwodowych (PVD, Peripheral Vascular Disease), którzy zgłaszali chromanie przystankowe, odpowiedzieli na 14 pytań charakteryzujących ich objawy. Oceniono czułość, swoistość i likelihood ratio pozytywne i negatywne dla chromania neurogennego i naczyniowego dla każdej cechy objawu (więcej na temat czułości, swoistości i likelihood ratio przeczytasz w e-booku „Testy kliniczne w fizjoterapii”).  Przebadano 53 przypadki.

Najbardziej czułym objawem wykluczającym LSS był brak „wyzwalania bólu podczas stania” (czułość 0,97, LR- 0,05). Leki łagodzące ból i dane dotyczące lokalizacji objawów wykazały słabe znaczenie kliniczne dla LSS i PVD. Pacjenci z pozytywnym objawem „shopping cart sign” (a więc ból podczas stania oraz ulga w lekkim pochyleniu tułowia podczas ruchu, jak przy pchaniu wózka sklepowego), których objawy znajdowały się powyżej kolan, z pogorszeniem objawów podczas biernego stania i zmniejszaniem objawów podczas siedzenia, mieli duże prawdopodobieństwo chromania neurogennego (LR+ 13). Pacjenci z objawami poniżej kolan,  łagodzone w pozycji stania, mieli duże prawdopodobieństwo chromania naczyniowego (LR+ 20,0). 

WNIOSKI BADANIA:

Pewna kombinacja objawów (nie pojedyncze objawy) może ułatwić postawienie właściwej diagnozy i określeniu rodzaju chromania. Przykład poniżej. 

Ryc. 2. Różnicowanie. Wiele z tych informacji można wyciągnąć już z samego wywiadu, dlatego nie pomijajmy tej części badania.

1) W chromaniu neurogennym występują objawy neurologiczne – drętwienia i parestezje. 

2) Promieniowanie proksymalnie-dystalnie w przypadku chromania neurogennego, promieniowanie dystalnie-proksymalnie w przypadku chromania naczyniowego. 

3) W przypadku chromania naczyniowego zaostrzenie występuje w wyniku ćwiczeń kończyny dolnej, bez wyjątku.

4) W przypadku chromania neurogennego możliwy bezbólowy dystans marszu jest zmienny

5) W chromaniu neurogennym ulgę przynosi zgięcie odcinka lędźwiowego i odpoczynek, w przypadku chromania naczyniowego ulgę przynosi zaprzestanie ćwiczeń kończyny dolnej. 

6)  Chromaniu neurogennemu częściej towarzyszy ból dolnego odcinka pleców. 

7) W chromaniu naczyniowym występują objawy związane ze zmianami naczyniowymi – wypadnięcie włosów, atrofia paznokci, obrzęk. Może wystąpić także zmniejszenie pulsu kończyny dolnej. 

8) W przeciwieństwie do chromania naczyniowego w chromaniu neurogennym występuje ból i ograniczenie ruchu odcinka lędźwiowego. 

Tabela 1. Grupy ryzyka

Shoji Yabuki i wsp. wyróżnili kilka czynników ryzyka, jeżeli chodzi o stenozę. Jest to:

-Wiek (60-80 lat)

-BMI ( w przedziale 18-25)

-Absencja od alkoholu

-Aktywny tryb życia

-Osoby niepalące

-Osoby w małżeństwie 🙂

-Osoby z depresją

-Choroby współistniejące (powyżej dwóch)

-Niskie wykształcenie

-Niskie zarobki 

W innym badaniu wyróżniono jakie objawy najczęściej pojawiają się u osób z stenozą odcinka lędźwiowego w grupie 68 osób. Jest to:

-Rzekome chromanie (94%) opisywane przez pacjentów jako ból (93%)

-Drętwienie (63%)

-Osłabienie (43%)

-Objawy obustronnie (68%) ustępujące po zgięciu odcinka kręgosłupa L/S

 

Co ciekawe po 4 letniej obserwacji pacjentów od operacyjnego leczenia stenozy 84% pacjentów zgłaszało, że zabieg przyniósł wyniki dobre lub doskonałe.

Ryc. 3. Najczęstsze objawy

Podsumowanie

1) Najmniej chorują na stenozę osoby palące, pijące, single, mające niezdrowy tryb życia 🙂 Oczywiście należy nabrać dystansu do wyniku tego badania.

2) Wiele zgłaszanych symptomów przez pacjentów możemy określić na podstawie wywiadu. Dlatego ważne jest, by przeprowadzić go dokładnie, by móc zróżnicować chromanie neurogenne i naczyniowe. 

3) Oprócz objawów, które pacjent opisuje, warto zapytać się o pozycje/ruchy w których występuje poprawa. Ta informacja może nam pomóc zróżnicować stenozę. Jest to podstawa w przygotowaniu protokołu rehabilitacji.

Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Bibliografia

1) Nadeau M, Rosas-Arellano MP, Gurr KR, Bailey SI, Taylor DC, Grewal R, Lawlor DK, Bailey CS. The reliability of differentiating neurogenic claudication from vascular claudication based on symptomatic presentation. Can J Surg. 2013 Dec;56(6):372-7. doi: 10.1503/cjs.016512. PMID: 24284143; PMCID: PMC3859778.2) A comparison of anterior cruciate ligament – Return to sports after injury (ACL-RSI) scores of male athletes nine-months Post-ACL reconstruction with matched uninjured controls. B.Phelan, E.King, Richter, K.Webster, E.Falvey.

2) Yabuki S, Fukumori N, Takegami M, et al. Prevalence of lumbar spinal stenosis, using the diagnostic support tool, and correlated factors in Japan: a population-based study [published correction appears in J Orthop Sci. 2013 Nov;18(6):901]. J Orthop Sci. 2013;18(6):893-900. doi:10.1007/s00776-013-0455-5

3) Hall S, Bartleson JD, Onofrio BM, Baker HL Jr, Okazaki H, O’Duffy JD. Lumbar spinal stenosis. Clinical features, diagnostic procedures, and results of surgical treatment in 68 patients. Ann Intern Med. 1985 Aug;103(2):271-5. doi: 10.7326/0003-4819-103-2-271. PMID: 3160275.

Więcej na temat testów klinicznych

Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach:

E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach w wersji elektronicznej:

Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:

Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:

W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *