#15 Kryteria oceny zwyrodnień stawu kolanowego – ACR

Kryteriów oceny występowania osteoartrozy kolana (Osteo-Arthritis, OA) jest wiele. Toczą się dyskusje nad skutecznością poszczególnych kryteriów w ocenie populacji. W codziennej pracy z pacjentem warto umieć odróżnić dolegliwości wynikające ze stanu zwyrodnieniowego od innych przyczyn. Poniżej przedstawiamy najczęściej stosowane kryteria w ocenie zwyrodnień stawu kolanowego – American College of Rheumatology, ACR.

UWAGA: Jest to 15 z cyklu 52 artykułów na temat dolegliwości i badania narządu ruchu. Pozostałe artykuły znajdziesz na naszym blogu

Ryc. 1. Gonartroza ze względu na obszerność, może dawać różne dolegliwości bólowe oraz ograniczenie ruchomości

Większość pacjentów mających chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego jest leczona w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Ważne jest, byśmy jako fizjoterapeuci dysponowali umiejętnością diagnozowania OA oraz kryteriami klasyfikacji OA. Ból kolan, szczególnie chroniczny, najczęściej kojarzy nam się ze zmianami zwyrodnieniowymi tego stawu, jednak należy wykluczyć inne możliwe choroby jak tendinopatie czy inne dolegliwości wewnątrzstawowe. W grupie badanych poniżej 1000 pacjentów wykazano, że 30-81% osób leczonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej spełnia kryteria ACR. Nieznane są badania wykazujące skuteczność innych kryteriów jak EULAR czy NICE w POZ.

ACR jest klasyfikacją zatwierdzoną i stworzoną przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne służące do „wyłapywania” pacjentów z zmianami zwyrodnieniowymi stawu kolanowego, które są symptomatyczne.  Altman i wsp. stworzyli to kryterium na podstawie badań, w których zakwalifikowano pacjentów na podstawie kilku zmiennych:
– krepitacje, poranna sztywność utrzymująca się dłużej niż 30 minut + powiększenie się wymiaru kości lub

– krepitacje, poranna sztywność poniżej 30 minut lub

– krepitacje oraz powiększenie się wymiaru kości 

Ryc. 2. Kryteria ACR
Tabela 1. Charakterystyka symptomów

Powyższa tabela przedstawia procentowo, jak często pojawia się dany symptom w danej populacji.

– Wiek – najwięcej osób było w przedziale 60-69, trochę mniej w grupie 50-59 r.ż.

– Płeć – ponad połowa osób było płci żeńskiej

– Zmiany radiologiczne – u ponad 68% osób wystąpiły zmiany radiologiczne na podstawie index knee

– Poranna sztywność poniżej lub równe 30 minut – aż 94 % 

Tabela 2. Obraz radiologiczny symptomatycznych kolan z OA vs. symptomatyczne kolana zdrowe

W powyższej tabeli przedstawiono wartość kliniczną ACR (PPV, NPV, czułość, swoistość). Jak wyglądają wyniki?

Czułość : 41%

Swoistość: 71%

PPV 44%

NPV 72%

Co to znaczy? Wyniki te mówią, że zastosowanie kryteriów ACR skutkuje wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia fałszywie ujemnych wyników, czyli ukazywały chorych pacjentów jako zdrowych. LR+ i LR- (wskaźnik wiarygodności) były niskie, dając mało istotną wartość diagnostyczną. 

Gdy próba została podzielona na podgrupy według płci, wieku i BMI, wyniki PPV i NPV zmieniały się w przewidywalny sposób: w grupach z większą częstością występowania symptomatycznej choroby zwyrodnieniowej stawów (np. otyłych) PPV wzrastało, a NPV spadało. Współczynniki czułości, swoistości i prawdopodobieństwa były w dużej mierze niezmienne w każdej z podgrup.

Tabela 3. Kryteria ACR wg dystrybucji i dotkliwości bólu

Czułość kryteriów ACR była zauważalnie wyższa u osób z zajęciem stawu piszczelowo-udowego oraz u osób z cięższą radiograficzną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (tabela powyżej). Jednak LR+ i LR- (współczynniki prawdopodobieństwa) nawet w objawowej ciężkiej radiograficznej chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego były nadal niskie.

Ryc. 3. Porównanie ACR, EULAR I NICE

W Cross-sectional study zbadano 13,459 pacjentów leczonych w podstawowej opiece zdrowotnej. Zestawiono z sobą 3 kryteria: ACR, EULAR i NICE. Pacjenci z objawami kolana lub ograniczeniami funkcjonalnymi związanymi z chorobą zwyrodnieniową stawów uczestniczyli w programie leczenia Good Life with osteoarthritis. U wszystkich uczestników oraz w podgrupie pacjentów z potwierdzonymi zmianami radiologicznymi związanymi z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego obliczono częstość występowania OA według kryteriów EULAR, ACR i NICE (n = 10 651 lub 79%).

Ryc. 4. Porównanie ACR, EULAR I NICE

Podsumowując powyższą tabelę, kryteria EULAR i ACR wydają się mniej skutecznie rozpoznać chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego, ponieważ tylko zidentyfikowały około połowę leczonych pacjentów. Z kolei kryteria NICE zidentyfikowały 9 na 10 leczonych pacjentów i wydają się być odpowiednimi kryteriami klasyfikacji do stosowania w podstawowej opiece zdrowotnej.

ACR można wykorzystać w zależności od danych jakimi dysponujemy. 
1) Wywiad + badanie

Ryc. 5. Ocena przy użyciu wywiadu i badania funkcjonalnego: Ból kolana + min. 3 wybrane dodatkowe symptomy

2) Wywiad + badanie + wyniki badań

Ryc. 6. Ocena przy użyciu wywiadu, badania funkcjonalnego i badanie laboratoryjnego: ból kolana + min. 5 wybranych dodatkowych symptomów

3) Wywiad + badanie + RTG

Ryc. 7. Ocena przy użyciu wywiadu, badania funkcjonalnego i obrazu radiologicznego: Ból kolana + min. 1 wybrany dodatkowy symptom

Podsumowanie

1) NICE wydaje się być dobrym kryterium w diagnozowaniu zmian zwyrodnieniowych kolana

2) Ważnymi czynnikami są: wiek, krepitacje oraz sztywność poranna

3) Należy z ostrożnością diagnozować zmiany zwyrodnieniowe kolana, ponieważ ból kolana może być spowodowany innymi czynnnikami. Ważna jest dlatego diagnosytyka różnicowa, by wykluczyć ewentualne inne choroby jak radikulopatie, zapalenie kaletki, złamania itp. Więcej na temat diagnostyki kolana znajdziesz w książce i e-booku „Testy kliniczne w fizjoterapii” oraz w kursie online

4) Edukacja pacjenta jest bardzo ważnym elementem w terapii gonartrozy, by pacjent kierował się nie tylko dolegliwościami bólowymi, ale również funkcją stawu kolanowego


Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Bibliografia

1. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, Christy W, Cooke TD, Greenwald R, Hochberg M, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986 Aug;29(8):1039-49. doi: 10.1002/art.1780290816. PMID: 3741515.

2.Peat G, Thomas E, Duncan R, et alClinical classification criteria for knee osteoarthritis: performance in the general population and primary careAnnals of the Rheumatic Diseases 2006;65:1363-1367.

3. S.T. Skou , B.W. Koes, D.T. Grønne, J. Young, E.M. Roos Comparison of three sets of clinical classification criteria for knee osteoarthritis: a cross-sectional study of 13,459 patients treated in primary care doi:10.7556/jaoa.2008.108.8.379. PMID: 18723456.
4. ACR Clinical Classification Criteria for Osteoarthritis of the knee:

https://www.hopkinsarthritis.org/physician-corner/education/arthritis-education-diagnostic-guidelines/#class_knee

5. https://www.shawephysio.com/the-truth-about-osteoarthritis-x-ray-results/knee-arthritis..

 

Więcej na temat testów klinicznych

Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach:

E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach w wersji elektronicznej:

Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:

Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:

W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *