Wbrew pozorom ból okolic nadkłykcia bocznego kości ramiennej, zwany popularnie łokciem tenisisty (lateral elbow tendinopathy lub lateral epicondylopathy), nie jest łatwym urazem w diagnostyce oraz rehabilitacji. Bardzo często zapominamy, że problem nie musi leżeć tylko we wspólnym ścięgnie prostowników i ich przyczepie. Musimy pamiętać, że może tam dojść do uszkodzeń (m.in. łąkotki stawu, przyczepu), neuropatii, chorób martwiczych czy zaburzeń ukrwienia, które mogą imitować łokieć tenisisty.
Czym jest łokieć tenisisty – anatomia i fizjologia
Łokieć tenisisty kojarzy nam się często z problemem związanym jedynie ze wspólnym przyczepem mięśni prostowników nadgarstka. Z tej grupy mięśni za powstanie dolegliwości bólowe najczęściej odpowiada ECRB (Extensor Carpi Radialis Brevis), czyli prostownik promieniowy krótki nadgarstka. Jak można zauważyć na zdjęciu poniżej, jest on schowany pod wieloma strukturami takimi jak :
– BR, Brachialis.
– ECRL, Extensor Carpi Radialis Longus.
– EDC/EDM – Extensor Digitorium Communis/Extensor Digitorium Minimi – prostowniki palców wspólny i palca małego.
– ECU – Extensor Carpi Ulnaris – prostownik łokciowy nadgarstka.
Łokieć tenisisty to nie jest wyłącznie problem ścięgnisty wyżej wymienionych struktur . Poniżej ECRB znajduje się torebka stawowa (na kolejnym zdjęciu w obszarze oznaczonym gwiazdką), której mogą towarzyszyć różne zmiany. Więzadło poboczne promieniowe (RCL), które jest częścią tej torebki może również być przyczyną dolegliwości.
W obszarze więzadła RCL i torebki stawowej znajduje się łąkotka stawu łokciowego. W wyniku przeciążeń dojść może do jej uszkodzenia lub przerostu. To z kolei może dawać dolegliwości bólowe pacjentowi, uczucie blokowania, strzelania. Jest to wynikiem „wsuwania się” przerośniętej łąkotki w głąb stawu, dając różnego rodzaju symptomy. Poniżej ECRB znajduje się torebka stawowa. Jak możemy zauważyć RCL (*- więzadło poboczne promieniowe) tworzy wzmocnienie ściany torebki stawowej.
Czy mamy do czynienia ze stanem zapalnym?
Często w procesie leczenia łokcia tenisisty wdrażane jest leczenie skupiające się na zmniejszeniu stanu zapalnego. Jonoforeza, fonoforeza, leki przeciwzapalne. Jak się okazuje w badaniu histologicznym, nie ma mediatorów stanu zapalnego. Za to pojawiają się zmiany takie jak :
– Zwłóknienie.
– Mikronaddarcia / mikrourazy struktur ścięgnistych prostowników.
– Wrastanie naczyń w uszkodzone tkank i(hiperplazja naczyniowo-fibroblastyczna).
Dlatego powinniśmy rozpatrywać łokieć tenisisty nie jako tendinitis, a raczej tendinosis. Ta informacja od razu nam podpowiada, czy stosowanie leków przeciwzapalnych jest faktycznie terapia celowaną, czy może poprawa jest wynikiem placebo lub innych czynników, jak np. odpoczynek, odciążenie i czas od urazu.
Jak badać łokieć tenisisty
Badanie łokcia tenisisty nie jest prostym zadaniem. Wynika to z faktu, że objawy mogą być wynikiem innej choroby lub połączeniem kilku. Dlatego warto w trakcie leczenia skupić się na diagnostyce. Jak można zdiagnozować łokieć tenisisty? Spójrzmy na zdjęcie poniżej:
Lokalizacja bólu:
– Typowy łokieć tenisisty powinien boleć na przyczepie wspólnym prostowników – czyli na nadkłykciu bocznym kości ramiennej (Epicondylitis lateralis).
– Jeżeli dolegliwości pacjenta są bardziej dystalne, poniżej nadkłykcia, może to świadczyć o problemie głowy kości promieniowej.
– Jeżeli dolegliwości bólowe są w okolicy tylnej, może to być Plica Syndrom, OCD. Tutaj dolegliwości mogą być opisywane jako uczucie blokowania, klikania. To może świadczyć o ciele wolnym w stawie, co wymaga zwykle leczenia artroskopowego.
-Jeżeli ból jest oddalony dystalnie o około 5 cm od nadkłykcia bocznego kości ramiennej – może świadczyć to o podrażnieniu nerwu promieniowego przez np. kompresję.
Test oporowy :
– Polega na oporowanym wyproście nadgarstka przy wyprostowanym i zgiętym łokciu (Test Cozena).
– Oporowany wyprost nadgarstka przy wyprostowanym łokciu generuje więcej sił kompresyjnych w okolicy głowy kości promieniowej. To może nam podpowiadać, że występują tam zmiany zwyrodnieniowe lub łokieć tenisisty.
– By to zróżnicować autorzy zalecają wykonać ten test przy zgiętym łokciu. Utrzymanie dolegliwości bólowych w tym ustawieniu kończyny może świadczyć o większym podrażnieniu ścięgna ECRB. Zmniejszenie dolegliwości może świadczyć o innych zmianach niż z poziomu przyczepu prostowników.
Inne potencjalne schorzenia
Diagnostyka łokcia tenisisty jest problematyczna. Powyżej przedstawiliśmy różne elementy diagnostyki różnicowej, które powinny być zawarte w badaniu. Lokalizacja bólu, testy oporowe, historia pacjenta. Bardzo dużo struktur może wywoływać te dolegliwości bólowe, dlatego nie powinniśmy opierać się wyłącznie na jednym teście. Więcej testów klinicznych dla łokcia tenisisty oraz łokcia golfisty znajdziecie w książce „Testy kliniczne w fizjoterapii”. Inne schorzenia które mogą wystąpić :
– Zespół kanału nerwu promieniowego, który współistnieje z 10% przypadków łokcia tenisisty.
– Zapalenie torebki stawowej.
– Radikulopatia odcinka szyjnego.
– Zmięknienie chrząstki stawowej.
– Stan zapalnym głowy kości promieniowej.
– Choroba Pannera.
– Uszkodzenie łąkotki stawu (ang. plica syndrome).
– Kostno-chrzęstna oddzielająca martwica aseptyczna (łac. osteochondritis dissecans).
– Naderwanie ścięgniste mięśnia trójgłowego ramienia.
– Neuropatia nerwu promieniowego.
– Zaburzenia przepływu w tętniczkach zwrotnych promieniowych (pętla Henry’ego).
– Neuropatia nerwu międzykostnego tylnego.
– Tylno-boczna niestabilność rotacyjna kompleksu łokciowego.
– Pogrubienie bocznego fałdu maziowego.
– Choroby stawu ramienno-promieniowego (synovitis, osteoarthrosis).
Podsumowanie
1) Łokieć tenisisty nie jest stanem zapalnym. Dlatego nie powinno się wdrażać terapii ukierunkowanych na zmniejszenie zapalenia, ponieważ zwiększa to koszt terapii, a efekt jest w zasadzie losowy.
2) Należy być ostrożnym z diagnozowaniem łokcia tenisisty, ponieważ wiele innych schorzeń może manifestować bóle nadkłykcia bocznego kości ramiennej.
BONUS !
Jeżeli dotarłeś do samego końca tego artykułu to świetnie! W nagrodę otrzymujesz bonus w postaci artykułu naukowego dotyczącego skuteczności terapii Fascial manipulation w leczeniu łokcia tenisisty. Miłej lektury!
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
Bibliografia
1. Cutts S, Gangoo S, Modi N, Pasapula C. Tennis elbow: A clinical review article. J Orthop. 2019 Aug 10;17:203-207. doi: 10.1016/j.jor.2019.08.005. PMID: 31889742; PMCID: PMC6926298.
2. Nimura A, Fujishiro H, Wakabayashi Y, Imatani J, Sugaya H, Akita K. Joint capsule attachment to the extensor carpi radialis brevis origin: an anatomical study with possible implications regarding the etiology of lateral epicondylitis. J Hand Surg Am. 2014 Feb;39(2):219-25. doi: 10.1016/j.jhsa.2013.11.036. PMID: 24480683.
3. Chaudhry H, Schleip R, Ji Z, Bukiet B, Maney M, Findley T. Three-dimensional mathematical model for deformation of human fasciae in manual therapy. J Am Osteopath Assoc. 2008 Aug;108(8):379-90. doi: 10.7556/jaoa.2008.108.8.379. PMID: 18723456.
4. Nirschl RP, Ashman ES. Elbow tendinopathy: tennis elbow. Clin Sports Med. 2003 Oct;22(4):813-36. doi: 10.1016/s0278-5919(03)00051-6. PMID: 14560549.
5. Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med. 1992 Oct;11(4):851-70. PMID: 1423702.
