Badanie fizykalne jest jednym z elementów procesu diagnostycznego u pacjentów z ostrymi urazami barków. Wymagana jest od nas umiejętność doboru odpowiednio czułych i swoistych testów diagnostycznych o dużej wartości diagnostycznej. W badaniu Schmidta i wsp. zbadano wiarygodność 13 popularnych testów używanych w ocenie uszkodzenia stożka rotatorów.
Metodyka
W badaniu zbadano grupę pacjentów, u których wykonano 13 powszechnie wykorzystywanych testów dla barku (patrz zdjęcie poniżej). Kryterium włączenia do badania:
1) Pacjenci zgłosili się do podstawowej i specjalistycznej opieki medycznej.
2) Byli po ostrym urazie barku.
3) Nasilenie bólu w skali VAS wynosiło 4 lub więcej.
4) Występowało ograniczenie odwiedzenia i rotacji zewnętrznej.
Wyniki
Do badania zostało zakwalifikowanych 48 uczestników, którzy byli włączeni do badania średnio 12 dni po urazie. Pod względem zgodności (Inter-rater reliability) wyniki były następujące:
1) Najlepiej wyszedł test oporowanego odwiedzenia stawu ramiennego uzyskując zgodność „Substantial to excellent”
2) Test oporowanej rotacji zewnętrznej osiągnął zgodność „moderate to excellent”. W połączeniu z „The little finger test” osiągała wartość od „poor to substantial”.
3) Niezdolność do odwiedzenia powyżej 90 stopni wykazywała zgodność „substantial to excellent”.
4) Ograniczenie rotacji zewnętrznej o 20 lub więcej stopni wykazywała zgodność „moderate to excellent.”
Dyskusja
Zaobserwowano prawie idealną zgodność przy ocenie niezdolności do odwodzenia powyżej 90° i znaczną zgodność przy ograniczeniu rotacji zewnętrznej ≥20° w porównaniu ze stroną nieuszkodzoną. Ponieważ jednak wyniki te stanowiły część wymogów do kryterium włączenia do badania, wydaje się logiczne, że obserwacje te zostały ocenione jednakowo przez obu badaczy.
Osoby, które wykonywały te testy nie były specjalistami jeżeli chodzi o staw barkowy. Badacze zwrócili uwagę, że testy wyżej wymienione są stosowane również w klinikach specjalistycznych, co może nam podpowiadać, że opisane testy mogą być wartościowe do stosowania w praktyce klinicznej przez terapeutów o różnym poziomie doświadczenia. Dodatkowo nie wymagają one żadnego sprzętu, co tworzy je narzędziami uniwersalnymi.
Badanie kończy się stwierdzeniem, że „wyniki niniejszego badania wskazują, które testy mogą być skuteczne w wykrywaniu ostrych uszkodzeń stożka rotatorów”. Jednak biorąc pod uwagę fakt, że tylko niewielka część tych pacjentów (27%) miała uszkodzenia stożka rotatorów oraz biorąc pod uwagę kolejny fakt, że w tym badaniu nie określono właściwości diagnostycznych (np. czułość, swoistość) – stwierdzenie to nie jest prawidłowe.
Ponieważ w badaniu określono wyłącznie zgodność (Inter-rater reliability) wiemy tylko , że testy są wiarygodne (zgodne) i powtarzalne dając wspólne wyniki u różnych badających. Nie wiemy jednak w jakim stopniu te testy są skuteczne w przewidywaniu i diagnozowaniu ostrego zerwania stożka rotatorów. W tym celu potrzebne jest zbadanie dokładności diagnostycznej.
Dokładniejszy opis wykonania testów, ocenę czułości i swoistości oraz wartość kliniczną omawianych testów znajdziesz w książce „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu.”
Wnioski
Jednym z ograniczeń tego badania jest brak obliczenia wielkości próby. Autorzy badania oparli wymaganą wielkość próby na innych pracach dotyczących różnych patologii barku.
Testy prowokacyjne wypadają gorzej niż testy określające zakres ruchomości oraz siłę mięśniową. Dlatego rekomendowane jest badanie siły i ROM. Przykładowo lepiej wykonać test aktywnego odwiedzenia niż prowokacyjny test np. Hawkinsa, który ma niską wartość kliniczną.
Przedział ufności był czasami szeroki dlatego w badaniu zinterpretowano dolną jak i górną granicę, aby było to bardziej przejrzyste. Możliwym powodem szerokości tego przedziału jest fakt, że „efekt treningu” mógł wpłynąć na wyniki testu.
Przykładowo: gdy pacjent odczuwał ból podczas pierwszego testu, mógł bardziej wahać się/obawiać niż w stosunku do drugiego testu. Z drugiej strony pacjenci, którzy nie odczuwali silnego bólu mogli przesunąć swoje granice jeszcze bardziej podczas drugiego testu.
Patrząc na wykresy Blanda-Altmana, możemy zauważyć, że wyniki dla stale mierzonego aktywnego ROM odwiedzenia i aktywnej rotacji zewnętrznej nie wykazują tzw. clinical bias. Korzystając ze standardowego błędu pomiaru przedstawionego w tabeli 3, możemy obliczyć najmniejszą wykrywalną zmianę. Wynosi ona odpowiednio 42° i 25° dla aktywnego ROM odwiedzenia i rotacji zewnętrznej, która jest stosunkowo duża, biorąc pod uwagę normalny aktywny zakres ruchu.
Zapamiętaj !
Niezdolność do aktywnego odwiedzenia barku powyżej 90° i utrata 20° lub więcej w rotacji zewnętrznej to wiarygodne, zgodne pomiary. Ocena niezdolności do odwiedzenia powyżej 90° wykazała większą zgodność niż utrata rotacji zewnętrznej o 20° lub więcej w porównaniu ze stroną nieuszkodzoną. Podobnie siła odwiedzenia była bardziej zgodna niż badanie siły rotacji zewnętrznej. Całkowity aktywny ROM odwiedzenia wykazał wyższą niezawodność niż całkowity aktywny ROM rotacji zewnętrznej. W badaniu tym nie zbadano jednak dokładności diagnostycznej tych testów w celu wykrycia ostrych uszkodzeń stożka rotatorów. Dlatego na podstawie samych tych wyników nie możemy wnioskować o jego przydatności do celów diagnostycznych.
Głównym wynikiem niniejszego badania jest to, że w praktyce najlepiej wypada aktywne odwiedzenie w stawie ramiennym, ograniczenie ruchomości o 20 stopni lub więcej w rotacji zewnętrznej oraz zbadanie siły mięśniowej odwiedzenia i rotacji zewnętrznej w stosunku do kończyny nie uszkodzonej.
Podsumowując:
1. Testy aktywnego odwodzenia i zewnętrznej ROM, test siły rotacji zewnętrznej i odwodzenia oraz niezdolność do odwodzenia powyżej 90° lub utrata 20° lub więcej w rotacji zewnętrznej są testami wiarygodnymi.
2. Testy te mogą dać spójne wyniki, jeśli będą oceniane przez różnych testujących.
3. Wyniki tego badania można przełożyć na praktykę fizjoterapeutyczną, ponieważ badanie to odbyło się w niespecjalistycznej klinice i bez użycia specjalistycznego sprzętu.
Bibliografia
1) Schmidt M, Enger M, et al. Interrater reliability of physical examination tests in the acute phase of shoulder injuries. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Sep 9;22(1):770. doi: 10.1186/s12891-021-04659-x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34503466/
Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka
