#13 ITBS – kolano biegacza

Miejsce występowania bólu wskazuje strzałka - kolano biegacza ITBS

Iliotibial Band Syndrome  (Zespół Pasma Biodrowo-Piszczelowego/Kolano Biegacza – ITBS) jest jednostką chorobową, która najczęściej dotyczy biegaczy. Występuje aż w 12 % wszystkich urazów przeciążeniowych kolana. Niedługo wiele osób wyruszy na ulice rozpoczynając sezon biegowy. Część z tej grupy będzie aspirowała, by wystartować w półmaratonie, maratonie czy w biegach z przeszkodami.  Co leży u podstaw urazu? Jak go zbadać? Czy możemy rozciągnąć pasmo biodrowo-piszczelowe? Na te i inne pytania odpowiedź znajdziecie w poniższym wpisie, jednocześnie obalając popularne mity.

UWAGA: Jest to 13 z cyklu 52 artykułów na temat dolegliwości i badania narządu ruchu. Pozostałe artykuły znajdziesz na naszym blogu

Na końcu znajdziesz film z wykonaniem testu Noble’a, który jest częścią kursu online „Testy kliniczne w fizjoterapii”. 👇👇👇👇👇

Pasmem biodrowo-piszczelowym określa się zgrubienie bocznej części powięzi szerokiej uda. Przyczep początkowy pasma znajduje się na zewnętrznej części grzebienia talerza biodrowego. Pasmo napinane jest przez mięsień napinacz powięzi szerokiej i górną część mięśnia pośladkowego wielkiego oraz częściowo mięsień pośladkowy średni. Zgrubienie powięzi zwęża się ku dołowi gdzie głę­bo­kie włókna przy­cze­piają się do kresy chro­pa­wej kości udo­wej, a powierz­chowne bie­gną dalej przy­cze­pia­jąc się do nadkłyk­cia bocz­nego kości udo­wej, trocz­ków bocz­nych rzepki i guzka Ger­diego. 

Widoczne włókniste przyczepy ITB do kości udowej
a - włókniste przyczepy ITB do kości udowej; (A) - tłuszczowa struktura pomiędzy ITB i kością. b - włóknisty przyczep pasma do kości przypominający budowa ścięgno

Przyczyny powstania kolana biegacza nie są jednoznaczne. Wśród najczęściej opisywanych wyróżnia się przede wszystkim:

1. Osłabienie mięśni odwodzicieli biodra, szczególnie mięśnia pośladkowego średniego powodujące ograniczenie jego możliwości ekscentrycznych, zaburzenie pracy miednicy i nadmierne przeciążenie pasma. Dysbalans siły mięśni powoduje nadmierne napinanie pasma prowadząc do bólu w bocznej stronie kolana. 

2. Mechaniczne tarcie dystalnej części pasma o kłykieć boczny kości udowej w 30 stopniach zgięcia kolana. Teoria najbardziej wątpliwa. Wynikałoby z niej, że wszędzie gdzie zachodzi tarcie ścięgna/powięzi o element kostny rozwinie się uraz (np. tarcie głowy kości promieniowej o mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka).

3. Bieganie z mocno pochylonym tułowiem powodujące zwiększone napięcie mięśnia pośladkowego wielkiego. 

4. Zwiększenie kompresji na mocno unaczynioną i unerwioną tkankę znajdująca się pod ITB w okolicach 30 stopniach zgięcia kolana (więcej w dalszej części artykułu). 

5. Szpotawe ustawienie kolan.

6. Stopa płaska (pronująca) prowadząca do koślawego ustawienia stawu skokowego i kolanowego. Przyczyną dolegliwości ITB jest zrotowana zewnętrznie kość piszczelowa. 

ITBS jest określany jako problem przednio-bocznego przedziału kolana. W jaki sposób się objawia? 

– ból w okolicy bocznej części kolana

– zaostrzenie dolegliwości przy zbieganiu

– najbardziej odczuwalne przy gwałtownym wzroście objętości treningowej (kilometry, ilość powtórzeń)

Jednak musimy pamiętać, że sama ta informacja jest niewystarczająca. Bolesność bocznej części kolana jest niewystarczająca. Powinniśmy potrafić rozróżnić inne urazy, które mogą manifestować się bólem w tej okolicy. Przykłady:

1.Uszkodzenie łąkotki bocznej

– najczęściej u osób powyżej 40 r.ż

– najbardziej bolesne podczas biegania po twardej nawierzchni

– głębokie przysiady są bolesne

– poranna sztywność powyżej 20 minut

2.Tendinopatia mięśnia dwugłowego uda

– ból w tylno-bocznej części stawu kolanowego (może być pomylony z ITBS)

– najbardziej bolesne jest wbieganie 

– bolesne przy dużych prędkościach

– poprawia się po rozgrzewce

3.PFPS – Patello Femoral Pain Syndrome/ Kolano skoczka

– najbardziej bolesne przy obciążonym zgięciu 

– wchodzenie po schodach bardziej bolesne

– ból po dłuższym siedzeniu – kolano kinomana

Jak widać wiele informacji można wywnioskować już z samego wywiadu, dlatego zachęcamy do dokładnego jego przeprowadzania. Więcej wartościowych informacji na temat badania stawu kolanowego i tendinopatii znajdziesz w książce „Testy kliniczne w fizjoterapii”. 

Jak wspomnieliśmy pierwotnie uważano, że ITBS może być spowodowany tarciem pasma biodrowo-piszczelowego nad kłykciem bocznym przy około 30 stopniach zgięcia, co miało powodować zapalenie kaletki.  Wraz z postępem nauki ukazały się kolejne badania ukazujące, że nie ma w tym rejonie pierwotnej kaletki. Może ona występować bardzo rzadko oraz być pomylona z wcięciem bocznym kolana podczas badania MRI. Dodatkowo Ci sami badacze stwierdzili, że układ włókien uniemożliwia tarcia tkanek. Uczucie trzaskania jest raczej złudzeniem spowodowanym zmianą napięcia między przednimi a tylnymi włóknami podczas zgięcia kolana. 

W takim razie jaki jest najbardziej prawdopodobny mechanizm urazu
Prawdopodobnie pasmo biodrowo-piszczelowe porusza się przyśrodkowo w trakcie zgięcia kolana w wyniku rotacji piszczeli. To sprawia, że poduszka tłuszczowa, która znajduje się pod ITB, dociskana jest do kości. Wraz z wyprostem taśma boczna przesuwa się bocznie. Nadmierna kompresja poduszki tłuszczowej może wywołać reakcję zapalną, która może wywoływać reakcję nocyceptywną w ITBS.

LR - lateral recess, boczne wcięcie/wgłębienie często mylone z kaletką
Widoczne zmiany położenia ITB: (a,b) mięśnie rozluźnione, (c,d) mięśnie napięte. (a,c) kolano wyprostowane, (b,d) kolano zgiete 30 stopni.

Na powyższej rycinie (po prawej stronie) przy wyprostowanym kolanie („a” i „c”) pas biodrowo-piszczelowy (ITB) pochyla się bocznie, przechodząc od nadkłykcia bocznego (LE) kości udowej (F) do kłykcia bocznego (LC) kości piszczelowej, ale przy 30° zgięcia (’b’ i 'd’) nachyla się przyśrodkowo. W konsekwencji ITB jest ściskany przy nadkłykciu bocznym pod kątem zgięcia 30°.

Istnieje wiele tez wśród fizjoterapeutów, że ITBS jest spowodowany nadmiernym napięciem pasma biodrowo-piszczelowego.  Pomijając fakt, czy można w ogóle je zmierzyć, najczęściej zalecane jest rolowanie się, czy rozciąganie. Czy to jest na pewno najlepsza terapia ? 

Rolowanie – nie zmieni strukturalnie powięzi, czy rozciągnięcia bocznej taśmy. Kompresja, bez wydłużenia nie zmieni długości tej struktury.

Rozciąganie – Chaudry i wsp. sprawdzili jak reaguje tkanka na rozciąganie.  Okazuje się, że wymagana jest siła około 9000 N, co daje ponad 900 kg siły, by tkanka zareagowała rozciągnięciem o 1%. 

Nie negujemy tych technik w terapii, które mogą działać jako modulator bólu. Jednak powinniśmy zastanowić się co jest pierwotnym problemem, nie tylko tkankowym. Być może warto wyedukować pacjenta, by przeprogramował swój trening, zmniejszając objętość i intensywność. Jednak najważniejsza jest odpowiednia diagnostyka na której można opracować odpowiednią strategię.

Poniżej znajdziesz film z wykonaniem testu Noble’a, który jest częścią kursu online „Testy kliniczne w fizjoterapii”. 👇👇👇👇👇

Podsumowanie

1) Wywiad jest pomocnym narzędziem, by zróżnicować różne problemy związane z bólem w przedziale bocznym kolana

2) Badanie obrazowe może być błędnie interpretowane. Należy na to uważać.

3) ITBS związany jest raczej z stanem zapalnym lub reakcja na poziomie kolagenu, podobną do tendinopatii, niż z mechanicznym tarciem tkanek. Jest to ważna informacja, szczególnie podczas rozmowy z pacjentem. Implikowanie że uraz jest mechaniczny może sprawić, że pacjent będzie błędnie interpretował swój problem jako „nieuleczalny”.

4) Rozciąganie, rolowanie może być pomocne w modulowaniu bólu, jednak nie powinno być traktowane jako „główna terapia” a raczej element dodatkowy. 


Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Bibliografia

1. Fredericson M. i inni, Hip Abductor Weakness In Distance Runners with Iliotibial Band Syndrome, Clinical Journal of Sport Medicine 2000; 10: 169-175.

2. Fairclough J, Hayashi K, Toumi H, Lyons K, Bydder G, Phillips N, Best TM, Benjamin M. Is iliotibial band syndrome really a friction syndrome? J Sci Med Sport. 2007 Apr;10(2):74-6; discussion 77-8. doi: 10.1016/j.jsams.2006.05.017. Epub 2006 Sep 22. PMID: 16996312.

3. Chaudhry H, Schleip R, Ji Z, Bukiet B, Maney M, Findley T. Three-dimensional mathematical model for deformation of human fasciae in manual therapy. J Am Osteopath Assoc. 2008 Aug;108(8):379-90. doi: 10.7556/jaoa.2008.108.8.379. PMID: 18723456.
4. John Fairclough,Koji Hayashi,Hechmi Toumi,Kathleen Lyons,Graeme Bydder,Nicola Phillips,Thomas M. Best,Mike Benjamin, The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome

5. Hamill J. i inni A prospective study of iliotibial band strain in runners, Clinical Biomechanics 2008; 23: 1018-1025.

 

Więcej na temat testów klinicznych

Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach:

E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach w wersji elektronicznej:

Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:

Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:

W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *