#11 Jak najskuteczniej zdiagnozować cieśń nadgarstka?

Zespół cieśni nadgarstka (Carpal Tunnel Syndrome – CTS) to najczęściej występująca neuropatia kończyny górnej ze wskaźnikiem chorobowości 2% u mężczyzn oraz 3% u kobiet. Największe ryzyko zachorowań występuje wśród kobiet w wieku 45 lat i powyżej. Około 200 tys. pacjentów rocznie poddaje się zabiegowi chirurgicznemu i 7-20% z tej grupy nie jest w stanie uzyskać ulgi. W artykule znajdziesz informacje dlaczego Test Phalena nie jest najlepszym testem diagnostycznym cieśni nadgarstka oraz jak diagnozować cieśń nadgarstka z wykorzystaniem jednego z najskuteczniejszych narzędzi dostępnych w tym celu – Grupy Testów Wainnera. 

Testów diagnozujących zespół cieśni nadgarstka jest dużo. Ważnym elementem diagnozowania tej popularnej neuropatii jest wywiad. Testy kliniczne są uzupełnieniem informacji zebranych przez fizjoterapeutę. Dziś skupimy się na CTS Clinical Prediction Rule, który uważamy za jedno z ciekawszych narzędzi do zbadania CTS. O jakich informacjach przeczytamy w badaniu Wainnera (tabela 1):

– najczęściej spotykany CTS będzie obejmował „normalny” obszar dolegliwości, a więc parestezje i ból w obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego, w większości u kobiet powyżej 40 r.ż.,
– CTS często występuje w przebiegu radikulopatii szyjnej,
– możemy mieć do czynienia z obustronnym zespołem cieśni jednak bez występowania radikulopatii.

Tabela 1. CTS Clinical Prediction Rule

Tutaj warto zwrócić uwagę na fakt, że wyniki uzyskane w badaniu są naprawdę dobre. CPR składa się z 5 testów, których wartość kliniczna wzrasta proporcjonalnie do ilości pozytywnych testów (tabela 2).

Wyniki: 

 LR- 0.14 (przy min. 2+/5)

 LR+ 4.6 (przy 4+/5) oraz 18.3 (przy 5+/5)

Pokazuje to, że CPR uzyskując średnią wartość kliniczną (więcej na temat wartości klinicznej w książce „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu„) jest bardzo dobrym rozwiązaniem w diagnozowaniu zespołu cieśni nadgarstka

Tabela 2. Czułość, swoistość i LR dla Grupy Testów Wainnera

CTS Clinical Prediction Rule składa się z 5 elementów:

1. Dodatni „flick sign”  (Czułość 37% / Swoistość 74%)

2. Wrist Ratio Index > 0,67

3. SSS Score > 1.9

4. Zaburzenia czucia na końcu kciuka w stosunku do kłębu kciuka

5. Wiek > 45 lat

Wynik pozytywny: 

minimum 3/5 symptomów

Polega na pomiarze różnych parametrów długości i szerokości dłoni, nadgarstka i palców. Następnie podstawia się wyniki do wzorów i otrzymuje poszczególne komponenty. Wyniki te mogą podpowiadać, czy osobnicza budowa anatomiczna ręki nie kwalifikuje danego pacjenta do grupy ryzyka CTS. Parametrów jest wiele, Wrist Ratio Index jest jednym z nim – stosunek głębokości nadgarstka do szerokości.

tabela 3

Polega na wykonaniu dynamicznych ruchów „potrząsania” dłonią przez badanego. Jeżeli objawy ustępują podczas tego ruchu, możemy stwierdzić, że test jest dodatni.

Polega na wykorzystaniu kwestionariusza SSS składającego się z pytań dotyczących symptomów oraz skali funkcjonalnej (tabela 3).

Tabela 3. SSS Score

Zaburzenie czucia na końcu kciuka w stosunku do czucia kłębu kciuka. Dlaczego tak się dzieje ? Wynika to z faktu, że gałązka nerwu pośrodkowego (skórna dłoniowa) odchodzi przed wejściem nerwu pośrodkowego do kanału nadgarstka nie wnikając w niego, unerwiając czuciowo kłąb. Dzięki tej informacji możemy zróżnicować, czy mamy do czynienia z neuropatią uciskową na poziomie kanału czy bardziej proksymalnie.

W CPR określona jest grupa ryzyka osób powyżej 45 roku życia. Jednak by jeszcze bardziej być dokładnym trzeba pamiętać o innych parametrach jak choroby współistniejące, BMI, uprawiana aktywność fizyczna, historia urazu i wiele innych, by nasza diagnoza była bardziej kompletna.

Chcemy podkreślić, że nie odrzucamy całkowicie tego testu. Raczej sugerujemy, że może być on nie wystarczający w diagnozowaniu zespołu cieśni nadgarstka. Często osoby cierpiące na tę chorobę przychodzą po dłuższym czasie, kiedy CTS już wyraźnie zmniejsza komfort życia. Niestety dłuższy czas trwania choroby może dać wynik fałszywie negatywny. Do tego ma, jak i test Tinela niską wartość kliniczną, dlatego nie wnoszą żadnej wartości dodatniej do grupy testów Wainnera. 

Dodatkowo warto wykonać USG nerwu pośrodkowego. Według literatury podaje się, że średnica nerwu nie powinna przekroczyć 12mm2, jednak często zależy to od indywidualnych predyspozycji pacjenta. Dlatego warto porównać to z drugą kończyną i sprawdzić, czy jest duża różnica.

Podsumowanie

1) CTS Clinical Prediction Rules wydaje się dobrą grupą testów do diagnozowania zespołu cieśni nadgarstka.

2) Należy pamiętać, by zachować ostrożność i nie sugerować się wyłącznię CPR. Potrzeba zebrać z wywiadu jak najwięcej informacji.

3) CTS należy różnicować z chorobami takimi jak TOS, radikulopatią odcinka szyjnego, zespołem kanału de Guyona oraz zmianami zwyrodnieniowymi.


Dariusz Ciborowski
Grzegorz Ślęczka

Bibliografia

1. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Delitto A, Allison S, Boninger ML. Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Apr;86(4):609-18. doi: 10.1016/j.apmr.2004.11.008. PMID: 15827908.

2. Ozcakir S, Sigirli D, Avsaroglu H. High wrist ratio is a risk factor for carpal tunnel syndrome. Clin Anat. 2018 Jul;31(5):698-701. doi: 10.1002/ca.23198. Epub 2018 May 25. PMID: 29722064.

3. SSS Score Questionare
http://www.drbillgallagher.com/wp-content/uploads/2013/10/Carpal_Tunnel_Syndrome_Questionnaire.pdf
3. Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9. doi: 10.2214/AJR.11.6971. PMID: 21940544.
4. D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA. 2000 Jun 21;283(23):3110-7. doi: 10.1001/jama.283.23.3110. Erratum in: JAMA 2000 Sep 20;284(11):1384. PMID: 10865306.
5. Hansen PA, Micklesen P, Robinson LR. Clinical utility of the flick maneuver in diagnosing carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2004 May;83(5):363-7. doi: 10.1097/01.phm.0000124439.14757.99. PMID: 15100625.
6. Roquer J, Herraiz J. Validity of Flick sign in CTS diagnosis. Acta Neurol Scand. 1988 Oct;78(4):351. doi: 10.1111/j.1600-0404.1988.tb03669.x. PMID: 3223230.

 

Więcej na temat testów klinicznych

Książka „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach:

E-book „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 250 testów do oceny mięśni, kości i stawów na 350 stronach w wersji elektronicznej:

Kurs online „Testy kliniczne w fizjoterapii. Badanie narządu ruchu”. Ponad 200 filmów uczących poprawnego wykonania testów:

Kursy stacjonarne „Diagnostyka ortopedyczna w fizjoterapii. Testy kliniczne” w całej Polsce:

W skrócie: Testy kliniczne w fizjoterapii, książka Testy Kliniczne w fizjoterapii, kursy dla fizjoterapeutów, techników fizjoterapii, lekarzy, masażystów, terapeutów manualnych, studentów fizjoterapii i medycyny

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on tumblr
Tumblr

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *